呼吸衰竭2机械通气临床应用新进展 ppt课件

2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭 （Respiratory Failure, RF）,同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院呼吸科,殷少军,The department of respiratory medicine, affiliated hospital of Tongji university,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,机械通气临床应用进展,定义 病因 分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,内容,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,定义 (definition),呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,定义 (definition),呼吸衰竭,定义？,呼吸衰竭(respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 明确诊断:动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,2008年机械通气临床应用新进展学习班,注意:在使用血气分析结果来判断呼吸衰竭时，应注意PaO2值可随年龄的增长而下降，不同年龄可按PaO 2=102-0.33年龄)0.133kPa计算。 如70岁：79 mmHg, 80岁75.6 mmHg, 90岁72 mmHg可视为正常。,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,气体交换(Gas exchange),Airway,flow,CO2,O2,no gas exchange,呼吸衰竭,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,肺通气障碍,通气功能障碍的发病环节,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,外呼吸功能障碍,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,限制性通气不足,阻塞性通气不足,弥散障碍,肺泡通气与血流比例失调,解剖分流增加,呼吸衰竭,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,定义 病因 分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,内容,呼吸衰竭,机械通气临床应用进展,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,肿瘤晚期临终呼衰,重症支气管哮喘,胸壁及胸膜疾病,气道阻塞性病变 COPD,外伤、骨折,肺栓塞,重症肺炎,心衰肺水肿,弥漫性肺纤维化,外科术后呼衰,ALI/ARDS,慢性呼衰,急性呼衰,神经肌肉病变,痰窒息后呼衰,溺 水,中 毒,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,病 因,1.气道阻塞性病变 2.肺组织病 3.血管疾病 4.胸壁及胸膜疾病 5.神经肌肉系统疾病,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 气管、支气管炎症 重症哮喘等 呼吸衰竭,缺氧、二氧化碳潴留,呼吸衰竭,病因,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,外伤,其他慢性病,糖尿病,慢性呼吸道疾病(CRD),癌症,心血管病,传染病、产/围产、营养不良,Source: Preventing Chronic Diseases, a vital investment, WHO, 2005, 4,000,000,全球2005年所有年龄组慢性病死亡率分布,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭,病因,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,SARS,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。,呼吸衰竭,病因,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,4.胸壁及胸膜疾病 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。,呼吸衰竭,病因,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,5.神经肌肉系统疾病： 肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。,呼吸衰竭,病因,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,高血压（特点为晨起血压 升高） 冠心病、夜间心绞痛 可致猝死 心梗 、心律失常 心衰 糖尿病 脑中风 癫痫发作、痴呆症 、神经衰弱 神经、精神异常 肺动脉高压、肺心病（重叠综合征）呼吸衰竭， 夜间哮喘， RBC升高，血液粘滞 肾功能损害，遗尿、性功能障碍 胃食管返流 甲状腺功能低下 肢端肥大症、生长激素分泌减少小儿发育延迟 记忆力学习成绩工作效率留级退学 交通事故,睡眠呼吸暂停综合症,病因,2008年机械通气临床应用新进展学习班,呼吸衰竭,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭病因小结,一征多因,1.气道阻塞性病变 2.肺组织病 3.血管疾病 4.胸壁及胸膜疾病 5.神经肌肉系统疾病,殊途同归,缺氧 二氧化碳潴留,O2/CO2？,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,定义 病因 分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,内容,呼吸衰竭,机械通气临床应用进展,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,分类,血气分类 发病急缓分类 发病机制分类,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,血气分类 I型：仅有缺氧 II型：既有缺氧又有二氧化碳潴留,呼吸衰竭,分类,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,发病急缓分类 急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS） 慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生,呼吸衰竭,分类,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,发病机制分类 通气性呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭 泵衰竭（II型） 肺衰竭（I型）,呼吸衰竭,分类,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,定义 病因 分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,内容,呼吸衰竭,机械通气临床应用进展,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制 1、肺通气不足 2、弥散障碍（diffusion abnormality）： 3、通气/血流比例失调（ventilation-perfusion mismatch） 4、肺内动-静脉解剖分流增加 5、其他：氧耗量增加等,呼吸衰竭,发病机制和病理生理,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制,1、肺通气不足 当肺泡通气不足时，动脉血O2及CO2变化方向相反,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,PaCO2 PaO2,PaCO2 PaO2,肺泡通气量(L/min),2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,肺泡通气不足,肺泡正常的通气依赖于 气道 胸廓 肺顺应性,2008年机械通气临床应用新进展学习班,从PaCO 2方程式可以看出它与肺泡通气的关系：,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,限制性通气不足 （restrictive hypoventilation）,（） 肺通气功能障碍, 肺通气障碍的类型与原因,阻塞性通气不足（obstructive hypoventilation）,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,指吸气时肺泡的扩张受限制 所引起的肺泡通气不足,概念：, 限制性通气不足,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun, 呼吸肌活动障碍 胸廓的顺应性降低 肺的顺应性降低 胸腔积液和气胸,原因：,中枢或周围神经的器质性病变：脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎、多发性脊神经炎 呼吸中枢抑制：镇静药、安眠药、麻醉药 呼吸肌本身的收缩功能：呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩、呼吸肌无力（低钾血症、缺氧、酸中毒）,严重的胸廓畸形、胸廓纤维化,肺纤维化、肺泡表面活性物质减少,胸 腔大量积液、气胸,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,（2）阻塞性通气不足,指由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍,概念：,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,影响气道阻力的因素：,气道内径、长度和形态、气流速度和形式等, 管壁痉挛、肿胀、纤维化 黏液、渗出物、异物阻塞气道 肺组织弹性降低气道牵引力,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,分类：,中央气道阻塞,外周气道阻塞,胸外吸气性呼吸困难 胸内呼气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,中央气道阻塞吸气性呼吸困难示意图,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,胸内阻塞呼气性呼吸困难,呼吸衰竭,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,煤矿工人：他们很多将死于呼吸衰竭！,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,2、弥散障碍（diffusion abnormality）： 指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。 O2的弥散能力仅为CO2的1/20。 弥散障碍通常以低氧血症为主。,呼吸衰竭,一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,概念: 是指由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短所引起的气体交换障碍。 影响气体弥散速度的因素: 肺泡毛细血管膜（简称肺泡膜）两侧的气体分压差、肺泡膜的面积与厚度和气体的弥散能力,（二）弥散障碍,（diffusion impairment）,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,弥散障碍,弥散面积 肺泡膜的厚度和通透性 气体和血液接触的时间 气体弥散能力 气体分压差 其他，如心排血量、血红蛋白含量 氧弥散能力仅为二氧化碳的120，故在弥散障碍时，产生单纯缺氧。,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,1. 呼吸膜面积（A） 2.呼吸膜厚度（T） 3.气体的弥散系数（d) 肺泡与毛细血管内气体的分压差（P1P2），用公式表示即：,在COPD患者中，由于大量肺泡受损，呼吸面积减少；肺水肿，肺间质纤维化时，呼吸膜厚度增加，上述因素均可使D下降。由于CO2的弥散系数为氧的20倍，故一般不出现弥散障碍。,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,（1）肺泡膜面积减少 （2）肺泡膜厚度增加 肺泡膜 由肺泡上皮、毛细血管内皮及两者共有的基底膜构成.,1弥散障碍的原因,肺实变 肺不张 肺叶切除,肺水肿 肺透明膜形成 肺纤维化 肺泡毛细血管扩张稀血症,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,如果存在代偿性通气过度 ,则 PaCO2降低,2弥散障碍时的血气变化,PaO2 , PaCO2 正常,CO2溶解度大弥散系数大 CO2弥散速度快 （弥散速度=弥散系数/分压差）,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,3、通气/血流比例失调（ventilation-perfusion mismatch） 部分肺泡通气不足：肺动静脉样分流或功能性分流 部分肺泡血流不足：死腔样通气,呼吸衰竭,一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,4、肺内动-静脉解剖分流增加 5、其他：氧耗量增加等,呼吸衰竭,一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,（三）肺泡通气与血流比例失调,引起呼吸衰竭最常见最重要的机制,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,正常人通气与血流比例：,V/Q = = 08,4ml,5ml,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,生理性的肺泡通气与血流比例不协调是造成正常PaO2比PAO2稍低的主要原因,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,类型,部分肺泡通气不足,部分肺泡血流不足,功能性分流,静脉血掺杂,死腔样通气,肺通气与血流比例失调的类型和原因,V/Q,V/Q,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,部分肺泡通气不足示意图,气道阻塞： 支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 限制性肺通气障碍：肺纤维化、肺水肿,通气不足的原因,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,肺动脉栓塞 弥散性血管内凝血肺动脉炎 肺血管收缩,部分肺泡血流不足示意图,部分肺泡血流不足原因,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun, 肺泡通气与血流比例失调时的血气变化,PaO2, PaCO2正常（或降低）,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,V/Q失调主要影响O2 、而无CO2 原因 1.A-V氧分压差（59mmHg）比CO2分压差（5.9mmHg）大10倍. 2.正常肺泡组织其血氧饱和度已在S形氧离曲线平台， CO2解离曲线呈直线，正常肺泡组织代偿性多通气后，不能多携带O2 ，而可以排出更多的CO2.,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,通气血流比例失调,正常每分钟肺泡通气量（VA）4L，肺毛细血管血流量（Q）5L，两者之比为0.8。,通气血流 正常 血流通气 （死腔效应） （有效换气） （静动脉分流效应）,通气血流比例对气体交换的影响,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,（四） 解剖分流增加,肺静脉,支气管扩张症肺不张 肺实变,分流,真性分流,气道,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,氧耗量,发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min； 严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。,不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭。 具体表现,呼吸衰竭,低氧血症、高碳酸血症,全身各系统的代谢和功能,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,1、对中枢神经系统的影响 2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肾功能的影响 5、对消化系统的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,1、 对中枢神经系统的影响 PaO260mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退； PaO240-50mmHg：一系列神经系统症状 PaO230mmHg：神志丧失乃至昏迷 PaO220mmHg：数分钟可造成神经细胞不可逆性损伤。 轻度CO2潴留：间接引起皮层兴奋，也可以引起头痛、头晕、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。 肺性脑病,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,中枢神经系统变化,PaO2,8kPa（60mmHg）智力和视力,533667kPa（4050mmHg） 神经精 l 神症状,低于2 67kPa（20mmHg） 神经细胞不ll 可逆损伤,氧分压降低对中枢的影响,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,肺性脑病（pulmonary encephalopathy）： 由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）。 可能机制 低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒 二氧化碳潴留： 脑间质水肿、脑疝等,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,PaCO2 的影响,二氧化碳麻醉：PaCO2 107kPa（80mmHg）时出现的中枢神经精神综合征，表现为：头痛、头晕、烦燥不安、语言不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等,肺性脑病：由呼吸衰竭引起的脑功能障碍,机制：,酸中毒和缺氧对脑细胞的作用 酸中毒和缺氧对脑血管的作用,脑水肿DIC,酸中毒PCO2,血管扩张 通透性,血管内皮受损,ATP,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,脑功能障碍 缺氧:PaO2降至60mmHg时,智力，视力轻度减退; PaO2降至40-50 mmHg时, 神经精神症状; PaO2低于20mmHg时, CNS发生不可逆性损伤. (慢性呼衰PaO2 20 mmHg神志仍可清醒） 二氧化碳潴留: PaCO280 mmHg CO2麻醉 (中枢神经系统症状）,一.对中枢神经的影响,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,对中枢神经的影响,肺性脑病： 由呼衰引起的脑功能障碍（pulmonary encephalopathy),发病机制： PaO2 PaCO2酸中毒 1、脑血管扩张：引起脑水肿； 2、脑细胞功能、结构受损：ATP、酸中毒 、溶酶,CO2麻醉: PaCO2超过80mmHg时,出现头疼、扑翼样震颤、昏迷、抽搐等一系列临床症状,即所谓的二氧化碳麻醉.,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,2、对循环系统的影响： 反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加 严重缺氧和CO2潴留抑制作用 血管扩张、血压下降、心律失常。 严重缺氧 室颤、心脏骤停 长期慢性缺氧 心肌纤维化、心肌硬化 呼吸衰竭、肺动脉高压、心肌受损 肺心病,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,循环系统的变化,PaO2、PaCO2,心血管运动中枢,心率、心缩力、外周血管收缩,血压,心率 、心缩力 、外周血管扩张、 心率失常,血压,一定程度和/或 ,严重和/或 ,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,肺源性心脏病,PaO2 PaCO2,氢离子浓度,肺小动脉收缩,肺动脉压升高,右心后负荷增加,肺血管增厚、硬化、管腔变窄,血黏度增加,降低心肌舒缩功能,肺部的病变,胸内负压的改变,右心衰竭,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun, 低氧血症和酸中毒同样能使左室肌收缩性降低； 胸内压的高低同样也影响左心的舒缩功能； 右心扩大和右心室增厚将室间隔推向左心侧， 可降低左心室的顺应性，导致左室舒张功能障碍。,呼吸衰竭累及左心功能机制：,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,3、对呼吸系统的影响： 氧60mmHg 刺激颈动脉体、主动脉体，使通气加强， 氧30mmHg 呼吸抑制作用 PaCO280mmHg 呼吸中枢抑制、麻醉作用 注意氧疗方法,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸系统的改变,PaO2外周化学感受器反射性引起呼吸加深加快； 中枢抑制,PaCO2中枢及外周化学感受器反射性引起呼吸加深加快 PaCO2 107kPa（80mmHg） 抑制呼吸中枢,CO2麻醉,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun, 呼吸系统本身病变呼吸运动的变化,中枢性呼吸衰竭：呼吸浅而慢，出现节律紊乱 肺顺应性降低 限制性通气障碍性疾病肺牵张 感受器、肺毛细血管旁感受器呼吸运动 变浅而快 阻塞性通气障碍气流受阻呼吸运动加强,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,4、对肾功能的影响： 功能性改变，甚至发生肾功不全。,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,肾功能变化,急性肾功能衰竭,缺氧和高碳酸血症交感神经兴奋肾血管收缩肾血流量,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,5、对消化系统的影响： 缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升 呼吸衰竭引起消化功能障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,胃肠黏膜糜烂、坏死、出血、溃疡形成,缺氧血管收缩黏膜屏障作用,二氧化碳潴留CA胃酸,合并DIC、休克等,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,6、对酸碱平衡和电解质的影响,呼吸衰竭,二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响,呼吸性酸中毒：血钾增高，血氯降低 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒：血钾降低，血氯增高 代谢性碱中毒： 多为医源性,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,对酸碱平衡和电解质影响,(一)呼酸 型呼衰 CO2潴留 1.高钾血症 2.低氯血症,(二)代酸缺氧 无氧代谢、乳酸生成,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,PaCO2和碳酸氢根（HCO3-）成一定比例，血液PH可保持在7.357.45之间，这三者的关系用亨-海方程式（Henderson-Hanalbach）表示,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,(三)呼碱 - I型呼衰,肺过度通气 低K+血症、高Cl-血症,(四)呼酸继发或合并代碱 1. 呼酸纠正速度过快 2. 药物导致机体缺钾,对酸碱平衡和电解质影响,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸性酸中毒：CO2潴留引起 呼吸性碱中毒：缺氧（尤其1型）引起 代谢性酸中毒：严重缺氧、肾功能不全所致 代谢性碱中毒：多为医源性,混合性酸碱失衡最多见！ 呼吸性酸中毒也常见！,对酸碱平衡影响机制,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,机械通气临床应用进展,定义 病因 分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,内容,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,急性呼吸衰竭,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,病因,呼吸系统疾病 急性颅内感染、外伤、脑血管病变 神经肌肉疾病,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,临床表现,呼吸困难 发绀 神经精神症状 循环系统表现 消化和泌尿系统表现,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,诊断,病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分析） 原发病和低氧血症的表现 1、动脉血气分析 2、肺功能检测 3、胸部影像学检查,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,血气分析 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg,急性呼吸衰竭,诊断,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,肺功能检测 VC FVC FEV1 有助于判断气道阻塞的程度 PEF,急性呼吸衰竭,诊断,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,胸部影像学检查 普通X线胸片 胸部CT 放射性核素通气/灌注扫描 有助于分析引起呼吸衰竭的原因,诊断,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,治 疗？,呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,治疗原则,保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量、改善CO2潴留 病因治疗 一般支持疗法,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,保持呼吸道通畅,最基本、最重要的治疗措施 危害： 呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲劳 加重感染 肺不张 气体交换面积减少 窒息、死亡,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,方法： 体位、开口 清除气道异物、分泌物 简便人工气道 人工气道 气管插管 气管切开 支气管扩张剂等,急性呼吸衰竭,保持呼吸道通畅,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,氧疗,吸氧浓度 吸氧装置,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,吸氧浓度,原则 保证PaO2迅速提高到60mmHg 的前提下尽量减低吸氧浓度 I型呼吸衰竭可较高浓度给氧,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,吸氧装置,鼻导管和鼻塞 优点：简单、方便；不影响患者、咳痰、进食 缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激 面罩 优点：浓度相对固定、刺激小 缺点：一定程度影响咳痰、进食,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,增加通气量、改善CO2潴留,呼吸兴奋剂 机械通气,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸兴奋剂,使用原则 气道通畅 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 呼吸肌功能基本正常 不可突然停药 主要适应症 中枢抑制为主、通气量不足,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,机械通气,概念 当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助同期装置来改善通气和（或）换气功能 达到目的 能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2 改善肺的气体交换效能 呼吸肌休息,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸机,机械通气,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,机械通气分类,无创通气 有创通气,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,无创机械通气 （noninvasive ventilation） 是指不经人工气道进行的机械通气。,定义,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,成功应用无创呼吸机的重要因素 正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行 无创通气？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,无创机械通气的临床益处：病人方面,临床益处,鼻窦炎,肺炎,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,无创机械通气: 临床效果,提高生活质量,改善睡眠质量,增大肺泡通气量,纠正血气异常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,机械通气,气管插管指征 急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深 呼吸不规则或出现暂停 呼吸道分泌物增多 咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失 机械通气主要并发症 通气过度 呼吸性碱中毒 通气不足 呼吸性酸中毒、低氧血症加重 循环功能障碍 气压伤 呼吸机相关肺炎,急性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,机械通气,清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩,急性呼吸衰竭,无创正压通气应用患者应具备的基本条件,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸衰竭,机械通气临床应用进展,定义 病因 分类 发病机制和病理生理 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,内容,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,慢性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,病因,支气管肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等 胸廓和神经肌肉病变 慢性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,临床表现,呼吸困难 精神神经症状 循环系统表现,慢性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸困难 轻 呼吸费力伴呼气延长 重 浅快呼吸 CO2麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸,慢性呼吸衰竭,临床表现,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,精神神经症状 伴二氧化碳潴留时，先兴奋后抑制 肺性脑病,慢性呼吸衰竭,临床表现,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,循环系统表现 二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高 心率加快 脑血管扩张，搏动性头痛,慢性呼吸衰竭,临床表现,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,诊断,动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg,慢性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,治疗,氧疗 机械通气 抗感染 呼吸兴奋剂应用 纠正酸碱平衡失调,慢性呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,氧疗 CO2潴留要注意低浓度吸氧 避免进入CO2麻醉状态,慢性呼吸衰竭,治疗,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,机械通气 无创 根据病情 有创,慢性呼吸衰竭,治疗,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,无创通气与呼吸衰竭,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（XS）,白春学,等. 应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9例报告. 上海医学 1993;16:102,无创机械通气,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,Noninvasive ventilation (NIV) in severe hypoxaemic acute respiratory failure (ARF). A randomized clinical trial M. Ferrer, A. Esquinas, M. Leon, A. Alarcon, G. Gonzalez, O. Bernadich, P. Laguardia, A. Carrillo, B. Balsera, R. Rodriguez-Roisin, A. Torres (Barcelona, Murcia, Lleida, Spain),European Respiratory Society，Berlin (Germany), September 22-26, 2001,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,Girou, E. et al. JAMA 2003;290:2985-2991.,Long-term Noninvasive Ventilation-Use Trends Over 8 Years,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis Josephine V Lightowler, specialist registrar in respiratory medicine,a Jadwiga A Wedzicha, professor of respiratory medicine,b Mark W Elliott, consultant respiratory and general physician,a and Felix S F Ram, research fellow in respiratory medicinec aDepartment of Respiratory Medicine, St Jamess University Hospital, Leeds LS9 7TF, bAcademic Respiratory Medicine, St Bartholomews School and the Royal London School of Medicine and Dentistry, London EC1A 7BE, cDepartment of Physiological Medicine, St Georges Hospital Medical School, University of London, London BMJ. 2003 January 25; 326(7382): 185.,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,Risk of treatment failure (mortality, need for intubation, and intolerance) in seven studies of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) as an adjunct to usual medical care（Figure）,BMJ. 2003 January 25; 326(7382): 185.,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,BMJ 2003;326:956 ( 3 May ) Papers Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial P K Plant, consultant physician in respiratory medicine a, J L Owen, respiratory nurse specialist a, S Parrott, lecturer in halth economics b, M W Elliott, consultant in respiratory medicine a. a Department of Respiratory Medicine, St Jamess University Hospital, Leeds LS9 7TF, b Centre for Health Economics, University of York, York YO10 5DD,Conclusions Non-invasive ventilation is a highly cost effective treatment that both reduced total costs and improved mortality in hospital. with an associated cost reduction of 12 000-53 000 per year.,BMJ 2003;326:956 ( 3 May ),2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,抗感染 感染是呼吸衰竭的重要诱因 呼吸衰竭本身继发感染,慢性呼吸衰竭,治疗,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼吸兴奋剂应用 阿米三嗪50100mg，每日2次口服,慢性呼吸衰竭,治疗,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,纠正酸碱平衡失调 避免机械通气等方法快速纠正呼吸性酸中毒 注意代谢性碱中毒 可用盐酸精氨酸和氯化钾,慢性呼吸衰竭,治疗,2008年机械通气临床应用新进展学习班,2019/4/5,Dr.Yin Shaojun,呼衰病人营养治疗