中国成人血脂异常防治指南要点及解读.doc

中国成人血脂异常防治指南要点及解读赵水平1血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂如 磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇 和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组 织进行代谢。超速离心技术可将血浆脂蛋白分为:乳糜微粒(CM)由小肠合成,富含TG(占90%);极低密度脂蛋白(VLDL)由肝脏合成,其TG含量约占55%,与 CM一起统称为富含TG的脂蛋白(TRL);低密度脂蛋白(LDL)由VLDL转化而来,为富含胆固醇的脂蛋白,向肝外组织(包括脉壁内)输送胆固醇;高密度脂蛋白(HDL)由肝脏和小肠合成,能将胆固醇从周围组 织(包括动脉粥样硬化斑块)中转运到肝脏进行再循环 或以胆酸的形式排泄,此过程称为胆固醇逆转运;脂蛋白(a)Lp(a)类似于LDL,但多含载脂蛋白(a)。2血脂检测及临床意义 临床上血脂的基本检测项目为:总胆固醇(TC): 指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和;TG:血浆中各 脂蛋白所含TG的总和;HDL2C:通过检测HDL颗粒中 其所含胆固醇的量,间接了解血浆中HDL水平;LDL2 C:因胆固醇占LDL重量的50%左右,一般情况下,LDL2 C与TC相平行,但最好采用LDL2C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体,都应进行此4项血脂检测。而其他的血脂检查项目的意义尚在研究中,暂不推荐作为临床常规检测。3血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升 高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低 HDL2C血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有3种:继发性或原发性高脂血症;高脂蛋 白血症的表型分型法;高脂血症的基因分型法。4血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 411血脂异常的检出建议20岁以上的成年人至少 每5年测量1次空腹血脂,包括TC、LDL2C、HDL2C和 TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群,则应每 36个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院 治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。412我国人群的血脂合适水平根据我国队列研究分 析结果,参考国外指南,提出我国人群TC、LDL2C、HDL2 C和TG分层的合适切点,见表1。需特别指出的是,由 于目前尚不清楚人类TC和LDL2C正常值(即能满足生 理需求,又不会增加缺血性心血管病的风险),故国外 所有相关指南均未明确其正常值。 表1我国成人血脂水平分层标准 血脂项目mmol/L(mg/dl)TCLDL2CHDL2CTG 合适范围5118(200)1104(40)1176(150) 边缘升高51186118(200239)31374113(130159)11762126(150199) 升高6119(240)4114(160)1155(60)2127(200)降低1104(40)413心血管病综合危险的评价心血管病的危险性不 仅取决于个体具有某一危险因素如血脂异常的严重程 度,而且取决于个体同时具有诸多危险因素的数目。危 险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管 病的危险程度。现有研究表明,只有对心血管病高危者 进行药物干预,才能获得显著的临床净效益(药物产生 的疗效与不良反应比值),且具有良好的费效比(治疗 人群所需的费用与其获益的比值)。所以,对血脂异常 是否进行干预(尤其是药物干预,既取决于血脂异常的 严重程度,又取决于个体的心血管病危险度。由此可 见,在血脂异常的防治方面,对个体心血管病危险进行 客观、正确地评价极为重要。国内研究资料表明,高血 压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险 因素。指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血 压、其他心血管危险因素的多少,制定出了血脂异常危 险分层方案,见表2。表2我国成人血脂异常危险分层方案 危险分层 TC51186119mmol/L TC6119mmol/L(200239mg/dl)或 LDL2C31374114mmol/L (130159mg/dl) (240mg/dl)或 LDL2C4114mmol/L (160mg/dl) 无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压,或其他危险 因素数3低危中危高血压且其他危险 因素数1中危高危 冠心病及其等危症高危高危41311冠心病指急性冠脉综合征(包括不稳定性心 绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、 有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。41312冠心病等危症有临床表现的冠状动脉以外 动脉的动脉粥样硬化,包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等;糖尿病;有多 种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立 的冠心病。 41313其他心血管病主要危险因素高血压(BP 140/90mmHg或接受降压药物治疗);吸烟;低 HDL2C血症1104mmol/L(40mg/dl);肥胖 (BMI28kg/m2);早发缺血性心血管病家族史(一 级男性亲属发病时55岁,一级女性亲属发病时90cm,女性 85cm;血TG117mmol/L(150mg/dl);血 HDL2C1101mmol/L(39mg/dl);血压130/85 mmHg;空腹血糖611mmol/L(110mg/dl)或糖负 荷后2h718mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。5降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据从二十世纪六十年代开始,全世界范围进行了许多 有关降低胆固醇防治冠心病的研究,初步的结果表明, 血浆胆固醇降低1%,冠心病事件发生的危险性可降低 2%。有指南将重要的临床试验结果分类进行了简要介 绍,有助于了解在指南制定时所参考的依据。6血脂异常的治疗611治疗性生活方式改变(TLC)包括控制饮食和改 善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进 行药物调脂治疗都必须坚持TLC。在进行调脂治疗时, 应将降低LDL2C作为首要目标。临床上决定开始药物 调脂治疗时,针对不同的危险人群,开始药物治疗的 LDL2C水平以及需达到的LDL2C目标值有很大的不 同,见表3。 表3血脂异常患者开始调脂治疗TC和 LDL2C值及其目标值mmol/L(mg/dl) 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危:(10年危险性 6122(240) LDL2C4114(160) TC6199(270) LDL2C4192(190) TC6122(240) LDL2C5118(200) LDL2C3137(130) TC6122(240) LDL2C4114(160) TC5118(200) LDL2C4114(160) LDL2C2159(100) TC4114(160) LDL2C2159(100) TC4114(160) LDL2C3111(120) LDL2C2107(80) TC4114(160) LDL2C2107(80) TC3111(120) LDL2C2107(80) 理想的血清TG5165mmol/(500mg/dl),为防止急性胰 腺炎的发生,首先应积极降低TG水平。恰当的生活方 式改变见表4。对多数血脂异常者能起到与降脂药相近 似的治疗效果,可以有效减少心血管事件。由于TLC具 有明显的降脂效果,具有更好的成本效应,无论对于缺血 性心血管病的一级预防还是二级预防,TLC均应作为所 有血脂异常患者的首选治疗措施。 表4TLC的基本要素 要素建议 减少使LDL2C增加的营养素 饱和脂肪酸3总热量的7% 膳食胆固醇200mg/d 增加能降低LDL2C的膳食成分 植物固醇2g/d 可溶性纤维素1025g/d 总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。 体力活动包括足够的中等强度锻炼,每天至少消耗200kcal热量。 3反式脂肪酸也能够升高LDL2C,不宜多摄入。612血脂异常的药物治疗 61211他汀类能显著降低TC和LDL2C,也能降低TG 水平和轻度升高HDL2C,是当前防治高胆固醇血症和动 脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。他汀类药物降低 TC和LDL2C的作用虽与药物剂量有相关性,但不呈直线 相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC 的幅度仅增加5%,降低LDL2C的幅度增加7%,见表5。 当前认为,使用他汀应使LDL2C至少降低30%40%, 要达到这种降低幅度所需各他汀剂量见表6。 表5他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类药物(mg) 阿托伐 他汀 辛伐 他汀 洛伐 他汀 普伐 他汀 氟伐 他汀 脂质和脂蛋白的改变水平 TCLDL2CHDL2CTG 10202040-22%-27%4%8%-10%15% 1020404080-27%-34%4%8%-10%20% 204080-32%-41%4%8%-15%25% 4080-37%-48%4%8%-20%30% 80-42%-55%4%8%-25%35% 表6现有他汀降低LDL2C水平30%40%所需剂量(标准剂量) 药物剂量(mg/d)LDL2C降低(%) 阿托伐他汀10+39 洛伐他汀4031 普伐他汀4034 辛伐他汀20403541 氟伐他汀40802535 瑞舒伐他汀5103945 另外,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成 份,其中主要是洛伐他汀。常用剂量为016g,2次/天。 可使TC降低23%,LDL2C降低2815%,TG降低3615%,HDL2C升高1916%。他汀类药物治疗在降低 高危患者的主要冠脉事件、冠脉血运重建术和中风的发 生率方面所起的作用十分肯定。目前,这些作用尚未得 到充分的发挥,许多高危险的患者未接受这些药物的治 疗。因此,应积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀 类随剂量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反应也 会增多。他汀类药物主要不良反应的肌病和肝酶升高, 需要按规定进行严格监测,谨慎使用以达到安全。61212贝特类能降低血浆TG和提高HDL2C水平, 并可使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。 临床上可供选择的贝特类药物有:非诺贝特(片剂011 g,3次/天;微粒化胶囊012g,1次/天);苯扎贝特012 g,3次/天;吉非贝齐016g,2次/天。贝特类药物平均 可使TC降低6%15%,LDL2C降低5%20%,甘油 三酯降低20%50%,HDL2C升高10%20%。其适 应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高 脂血症和低HDL2C血症。临床试验结果表明,贝特类 药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展,减少主要冠脉 事件。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症 等,也可引起肝酶升高和肌病。 61213烟酸烟酸属B簇维生素,有明显的降脂作 用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻,较易耐受。轻中 度糖尿病患者坚持服用,也未见明显不利作用,适用于 高甘油三酯血症,低HDL2C血症或以TG升高为主的混 合型高脂血症。临床试验表明,烟酸能降低主要冠脉事 件,并可能减少总死亡率。烟酸的常见不良反应有颜面 潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。这 类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风;相对禁忌 证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。61214胆酸螯合剂主要为碱性阴离子交换树脂,在 肠道内能与胆酸呈不可逆结合,阻断胆汁酸中胆固醇的 重吸收,降低血清LDL2C水平降低。临床试验证实这类 药物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡。胆酸螯合剂常 见不良反应有胃肠不适、便秘,影响某些药物的吸收。 61215胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦 布(ezetimibe)口服后被迅速吸收,有效地抑制胆固醇和 植物固醇的吸收。常用剂量为10mg/d,使LDL2C约降 低18%,与他汀类药物合用对LDL2C、HDL2C和TG的 作用进一步增强,未见有临床意义的药物间药代动力学 的相互作用,安全性和耐受性良好。最常见的不良反应 为头痛和恶心,肌酸激酶(CK)和肝酶升高仅见于极少数患者61216其他调脂药普罗布考:主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。有室性心律失常或QT间期延长者禁用。常用剂量为015g,2 次/天。n23脂肪酸:降低TG和轻度升高HDL2C,对TC和LDL2C无影响。后出现消化道症状如恶心、消化 不良、腹胀、便秘;少数病例出现转氨酶或CK轻度升 高,偶见出血倾向。61217调脂药物的联合应用为了提高血脂达标率, 同时降低不良反应的发生率,不同类别调脂药的联合应 用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作 用,联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。 61218药物治疗过程的监测降脂药物治疗需要个体 化,治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶(AST/ALT)超过3正常上限 (ULN)或CK升高超过5ULN应停药,应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能和CK,直至恢复正常。613特殊人群的血脂异常治疗61311糖尿病要达到防治缺血性心脑血管疾病的目 的,首先要考虑降低LDL2C。LDL2C目标水平根据心血 管疾病危险程度而定:糖尿病伴心血管病患者为极高 危状态。对此类患者不论基线LDL2C水平如何,均提倡 采用他汀类治疗,将LDL2C降至2107mmol/L(80m