支气管哮喘2.ppt

支气管哮喘,由于哮喘反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，最后引起呼吸衰竭和循环衰竭而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 猝死于泰国,柯受良 19532003 因酒后哮喘急性发作病逝上海,本次讲授的主要内容,支气管哮喘的定义、本质 哮喘的病因及发病机制 哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断 哮喘的治疗 哮喘的教育和管理 哮喘的三级预防,定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和t淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症 易感者对各种激发因子具有气道高反应性,特征,可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础 气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症,由于哮喘的本质为气道炎症 因而最根本的治疗是抗炎 而且应当贯穿在哮喘治疗的全过程,特征,病理,早期表现 支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多 气道内炎症细胞浸润 气道平滑肌痉挛等,后期表现 气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,病因和发病机制,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,诱因（一）,室尘螨（成虫、分泌物、尸体） 恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品） 蟑螂 蚕丝,诱因（二）,风媒花粉 真菌,诱因（三）,香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟 二氧化硫、氨气 涂料、汽油、油漆 灭虫药气雾（ddv）、蚊香、来苏水 化妆品（香水、发胶、爽身粉）,诱因（四）,冷空气 气候骤然变化,诱因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒） 胃食管反流 月经期、月经期前、妊娠 极度的精神波动（大哭、大笑） 心理因素（不良心理精神刺激） 剧烈运动（打球、跑步）、过度通气,诱因（六）,阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（apc、克感敏、速效感冒胶囊） 消炎痛、布洛芬、芬必得 心得安、氨酰心安、倍他乐克,诱因（七）,鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子 食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐,临床表现,临床表现,外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰,症状,双肺弥漫性呼气相哮鸣音 呼吸频数 严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉 昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,临床表现,体征,特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘 阿司匹林性哮喘 运动性哮喘 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠期哮喘 老年哮喘,症状,肺功能受损,气道高反应性 气流受限,气道炎症 （粘液分泌、水肿、血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,实验室和其他检查,1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时白细胞或中性粒细胞增多 全身使用糖皮质激素后可使白细胞及中性粒细胞百分比增高,2.痰检 嗜酸粒细胞较多,实验室和其他检查,实验室和其他检查,3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 pao2 pao2 paco2 呼碱 paco2呼酸或呼碱代酸 ph ph ,实验室和其他检查,4.肺功能测定 fev1、 fev1 /fvc%、pef下降 相当数量患者的fev1 、 pef呈明显昼夜节律（46am最低、46pm最高） pef昼夜波动率20%,实验室和其他检查,支气管舒张试验 指标： fev1 较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上 pef较治疗前增加60l/min或增加20%,实验室和其他检查,支气管激发试验 fev1 占预计值70%者方可进行 指标： pc20- fev1 、 pd20- fev1 （使fev1下降20%所需吸入激发物累积浓度或累积剂量 ）,实验室和其他检查,5.胸部x线检查 发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加 缓解期：可无异常,6.皮肤敏感试验 用于确定引起哮喘发作的过敏源 （划痕、皮内试验）,实验室和其他检查,诊 断,诊断步骤和要求,1.明确有无支气管哮喘 2.确定其病因、诱因 3.临床分期、分度,诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒感染、运动或某些 刺激物有关 2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以 呼气相为主的哮鸣音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽,诊断标准,诊断标准,5.症状不典型者（如无明显喘息或体征） 至少具备以下一项试验结果阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜pef变异率20% 支气管激发试验或运动激发试验阳性 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气 管哮喘,支气管哮喘分期,急性发作期 患者出现以喘息为主的各种症状 其发作持续时间及程度各异,支气管哮喘分期,非急性发作期（慢性持续期）,在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现症状（喘息、胸闷、咳嗽等），肺通气功能下降。,哮喘病情评估,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑 尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,常有中断,时有焦虑 或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑 、烦躁,大汗淋漓,常30次/分,不能讲话,意识模糊,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌 活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在，呼吸 末期,100次/分,无 10mmhg,可有,响亮 弥漫,100120次/分,可有 1025mmhg,常有,响亮 弥漫,120次/分,常有 25mmhg,减弱 乃至无,变慢,胸腹矛盾运动,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用2激动剂后 pef占正常预计值 或个人平时最佳值%,pao2 （吸空气）,paco2,sao2（吸空气）,80%,正常,45mmhg,95%,60-80%,60mmhg,91%95%,60%,90%,ph,45mmhg,45mmhg,60mmhg,降低,非急性发作期哮喘控制水平的分级,临床特征,控制,满足以下所有情况,任何1周出现 以下1种表现,未控制,日间症状,活动受限,夜间症状/憋醒,对缓解药物治疗或 急救治疗的需求,无（或2次/周）,2次/周,无,任何1次,无,2次/周,任何1周出现部分控制表现3项,无,1次/年,任何1周出现1次,部分控制,肺功能（pef或fev1）,急性发作,无（或2次/周）,正常,任何1次,80%预计值或个人最佳值,鉴别诊断,支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,起病年龄,多婴幼儿时期,中老年,病史,哮喘反复发作 其他过敏性疾病史 家族史,长期吸烟 冬春季反复发作咳嗽、咳痰史,发病诱因,接触过敏原、上感、激烈运动等,上感,起病方式,多突然发作,起病缓慢,发病季节,夏秋交季或晚秋,秋冬或冬春交季,症状,喘息、呼吸困难，胸闷,咳嗽、咳痰 气短，气不够用,支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,体征,双肺弥漫性哮鸣音,肺气肿体征 干啰音或散在湿啰音,缓解规律,经治疗或自行缓解， 缓解期与正常人一样,缓解速度缓慢，或 缓解期仍有症状,支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病,外周血或痰检,eos增高,发作期wbc增多或 中性粒细胞增高,发作期有过度充气征 缓解期可正常,肺气肿征象,其他检查,过敏原皮试阳性 血清总ige，特异ige 水平升高,无或不明显,肺功能,支气管舒张试验阳性 pef波动率20% dlco正常,支气管舒张试验阴性 pef波动率15% rv、tlc、rv/tlc%升高 dlco降低,x线检查,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,支气管哮喘,急性左心衰,起病年龄,病史,发病季节,诱因,婴幼儿时期多,中老年人,哮喘发作病史 其它过敏疾病史、 过敏史、家庭史,高血压、冠心病 糖尿病、风心病 以及多次心衰史,多有季节性,不明显,接触过敏原、上感、 剧烈运动、吸入 非特异性刺激物,感染、劳累 过量或过快输液,支气管哮喘,急性左心衰,缓解办法,体征,心电图,超声心动图,呼气相延长 双肺弥漫性哮鸣音,双肺底湿罗音 左心扩大、奔马律 心脏杂音,脱离过敏原 吸入平喘药,坐起，应用快速洋地黄 利尿剂、扩血管药物,可有一过性肺型p波,心律失常或房室扩大,正常,心脏解剖学上异常,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,支气管哮喘与其他疾病鉴别,1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞 2.肺嗜酸性粒细胞增多症（pie），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病 3.弥漫性泛细支气管炎（dpb）、肺栓塞 4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等,并发症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张 长期反复发作和感染或并发慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,治 疗,治疗目标,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础， 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制,治疗目标,1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状 2防止哮喘的加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,哮喘控制的标准,1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6pef昼夜变异率20 7pef正常或接近正常 8最少或没有药物不良反应,目前常用于哮喘药物,缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，亦称为支气管舒张药。包括：2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类 控制或预防哮喘发作：主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。包括：糖皮质激素（基本药物）、白三烯调节药物等,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡 抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放 减轻微血管渗漏 降低气道高反应,抑制支气管腺体的过度分泌, 增强粘液、纤毛系统的清除功能 促使哮喘患者已发生“向下调节”的2 受体数目和功能的恢复,从而增强2 激动剂的支气管扩张作用,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,治疗肾上腺糖皮质激素,用药途径分为吸入、口服及静脉。 吸入激素不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎,治疗2受体激动剂,舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能 减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放,治疗2受体激动剂,吸入2受体激动剂的分类,治疗2受体激动剂,口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清 口服缓释剂：全特宁 不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸 2受体数量下调,复合型制剂,舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特罗布地奈得 4.5/80,治疗茶碱类,抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌 兴奋呼吸中枢和呼吸肌 抗炎和免疫调节作用,治疗茶碱类,片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉 静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh 血药浓度检测：510ug/ml 不良反应：消化系统 心血管系统 中枢神经系统,治疗m胆碱受体阻断剂,溴化异丙托品（爱喘乐）（m1 m2 m3) 思利华(m3) 主要用于夜间哮喘和多痰者,治疗白三烯调节剂,分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,bid），孟鲁司特(10mg,qd） 对于运动性哮喘有保护作用 过敏性鼻炎,治疗白三烯调节剂,可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘 有效地抑制ltd4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘） 对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药） 合用白三烯调节剂可减少ics用量 口服2小时后起效，一周内症状改善,治疗,其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质 抗组织胺类 酮替芬 曲尼司特,哮喘的吸入疗法,优点 吸入剂量小 全身不良反应少 药物直接到达靶位 起效快,哮喘的吸入疗法,存在问题与对策 吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差,哮喘急性发作期处理的基本原则,严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时，及时应用全身激素 吸氧（有需要时） 做好人工通气的准备,哮喘急性发作的治疗流程,要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案 给予相应的程序化、规范化治疗,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗 5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者,缓解期治疗,巩固疗效，预防复发 尽力脱离过敏源，脱敏治疗 预防病毒性上呼吸道感染 忌用可诱发哮喘药物,缓解期治疗,避免剧烈运动 避免不良精神刺激，保持乐观情绪 治疗胃食道反流，过敏性鼻炎 药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素,随 访,开始 重度：每周一次 稳定期： 每月一次,时间间隔与频度,随访,用药情况 吸入技术 病情变化（见病情分度） pef 预防措施落实情况,内容,随访,适当体育锻炼，避免剧烈运动 科学饮食 ，食品增加剂 忌用药物 家养宠物（犬，猫） 避免理化刺激,哮喘的康复,中医中药 规范治疗，辨证施治 客观评估疗效 不要轻信虚假广告，避免上当受骗,哮喘的康复,对未来充满信心 保持乐观情绪 避免过度紧张劳累 多与人沟通，交流,哮喘的康复,心理治疗,健康教育,长期管理目标,使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性 尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状 医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊就医 肺功能接近正常水平 使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度,长期管理目标,6少用或不用短效2激动剂 7最少或没有药物不良反应 8尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限 9减少哮喘患者发生猝死的几率,预 防,重点：生活方式,一级预防 人群预防,衣、食、住、行,早发现早治疗 保持足够警觉性 规范诊断手段 提高早期诊断率,二级预防 高危人群,防止发生各种合并症 规范治疗 定期随访 教育管理,三级预防 患病后预防,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根