2011年江夏区新型农村合作医疗政策.doc

2011年江夏区新型农村合作医疗政策一、参加对象（一）户籍在江夏区的农民。（含自理粮户口、菜农、外地打工农民、外地就读的本区农村户籍学生；由于婚姻关系而未能及时变更户籍的本市跨区的农业户籍村民）（二）常住本地、且有固定住所和固定产业的外地农民以及非本区农业户籍但常住本地的外来媳妇或女婿，可在本区办理参合手续，但必须由原居住地出具没有参合的证明，并通过村委会界定，乡镇街（办事处）加盖公章确认后方可参加。（三）2011年1月1日后出生，错过参合集中缴费时限的新生儿，凭出生证、户口本、母亲合作医疗卡，随母亲享受新农合报销。（四） 未在规定的参合时间内参加合作医疗的，中期不得补办参合手续，只能参加下年度的新农合。非农户口不能参加新农合。二、筹资标准及方式按照省人民政府要求和我市统一安排，今年参加新型农村合作医疗的个人总筹资标准为每人265元。三、不予报销范围（一）非政策范围类：原则上非定点医疗机构住院不予报销，如因急诊到非定点医疗机构住院全年限报一次（除连续转院住院外，不得累计报销）；到区外住院未按规定办理审批转诊手续所发生的医药费用提高起付线、降低比例报销。 （二）非自然疾病类：略（详细见文件）(三) 大型辅助检查：CT扫描及增强、磁共振、彩色多普勒、长程心电图、冠脉造影、数字减影等单次检查费用200元的辅助检查费用全部纳入报销范围；超出200元的部分，按50%标准纳入补偿报销范围。（四）大型器械设备使用费：腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、膀胱镜、关节腔镜、颅内镜、鼻腔镜等的使用费；氩气刀、双极电凝、超声刀、超高频电刀、LEEP刀、矛头刀、X-刀、等离子刀、伽玛刀、显微手术加收、神经手术导航系统费用、医疗直线加速器等特殊大型器械设备使用费50%纳入补偿报销范围。（五）一次性材料：各类吻合器，各类心脏导管、血管支架、心脏起搏器、人工晶体，人工喉、疝气补片、人工瓣膜、钛板、钛钉、人工骨、人工关节、骨科类可吸收高值耗材和医用体内置物等费用500元的一次性材料全部纳入新农合补偿报销范围；超出500元的部分，按50%标准纳入补偿报销范围。（六）血液及血液制品：参合农民住院期间使用全血、白细胞、红细胞、血小板、白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原不纳入新农合报销范围。义务献血的患者及直系亲属医疗用血可根据武汉市献血条例规定到武汉市血液中心报销血液费用。急性重症患者和白血病、再障、血友病、骨髓异常增生综合症等造血机能障碍类疾病患者使用全血或成份输血费用，50%纳入补偿报销范围。（七）第三方责任事故只承担赔偿后的自负部分再进入统筹管理程序：1、交通事故所致的严重损伤；2、在私营企业公司打工期间所致的严重损伤、职业病；3、婚丧喜庆等集体突发性食源性疾病（如食物中毒）；4、无辜遭受严重损伤性质的疾病。5、通过司法途径已裁决赔偿的大病重病等。四、 报销标准（一）重症疾病、慢性疾病（特殊疾病）门诊报销重症疾病：1、恶性肿瘤放、化疗（营养支持治疗不予报销）；2、尿毒症透析；3、肾移植术后；4、高血压病三期（合并心、脑、肾并发症之一）；5、糖尿病（合并心、脑、肾、神经并发症之一）；6、肝硬化腹水；7、再生障碍性贫血； 8、慢性骨髓炎；9、白血病。参合农民经指定医院专门鉴定，在办理相关手续后，到指定的定点医疗机构门诊治疗且符合合作医疗规定的门诊医药费，按50%的比例报销，年度封顶报销费用5000元。其中尿毒症透析、肾移植术后以及白血病患者，输血费50%纳入补偿报销范围，年报销封顶线为15000元。 慢性疾病（特殊疾病）：1、精神病（狂躁型）；2、帕金森氏病；3、癫痫；4、脑卒中后遗症（限偏瘫生活不能自理）；5、风湿性心瓣膜病；6、心绞痛；7、心肌梗死；8、肺心病；9、系统性红斑狼疮；10、血友病（含凝血因子VIII费用）；11、肾病综合征；12、慢性肾小球肾炎；13、股骨头坏死；14、骨结核；15、重症肝炎；16、骨髓异常增生综合征；17、苯丙酮尿症；18、肝豆状核变性。参合农民在区合管办办理相关手续后，经指定医院专门鉴定，到指定的定点医疗机构门诊治疗且符合合作医疗规定的门诊医药费，可按50%的比例报销，年度封顶报销费用1200元。（二）2011年江夏区参合农民住院费用报销政策一览表医院级别起付线报销比例（可核报费用的比例）卫生院（社区卫生服务中心）区直属一级专科医疗机构50元60%（51-150元）85%（150元以上）区内二级医疗机构300元75%市属二级转诊定点医疗机构800元60%（8015000元）65%（5000元以上）市属专科医疗机构1000元60%（10015000元）65%（5000元以上）市属三级转诊综合定点医疗机构1200元60%（12015000元）65%（5000元以上）省部属转诊定点医疗机构1500元55%（15015000元）60%（5000元以上）非转诊定点医疗机构2000元40%非定点医院急诊2000元40%（2000以上） （全年限报一次，除连续转院住院外不得累计报销）非定点医院普通病人不予报销中药饮片、中医适宜技术提高报销比例8%。计划内分娩：顺产、剖宫产定补350元；发生合并症的，作为病理产科住院纳入住院补偿范围，按所在医院级别及费用情况予以核算报销。年累计报销封顶80000元。备注：1、起付线是指由个人承担的费用，报销比例是指住院费用减去起付线和不予报销的诊疗项目后的费用的比例（即可核报费用的比例）。2、五保、低保、特困优抚对象在定点或转诊定点医院住院者，报销取消起付线。3、对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算一次其在最高级别医院的起付线（限累计集中报销个案）。4、0-14岁（含14岁）参合农村儿童患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉瓣狭窄统一结算标准为每例23000元，由新农合基金承担总费用的70%（16100元），民政救助资金承担总费用的20%（4600元），参合患儿承担总费用的10%（2300元）。对低保户、特困户和农村孤儿由新农合基金承担总费用的75%（17250元），民政救助资金承担总费用的25%（5750元），参合患儿家庭不承担费用。祥见湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）（鄂卫发201050号）。5、0-14岁（含14周岁）按首次进入救治范围入院治疗日期计算，含全程治疗期间年龄超过14周岁的参合农村患儿。6、符合急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病诊断标准，且符合卫生部办公厅关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知，按规定办理转诊审批手续后在定点救治医院就医的参合农村患儿，对定点救治医院按照临床路径治疗所发生的住院医疗费用实行按病种定额付费。定点救治医院：协和医院、同济医院、人民医院、武汉市儿童医院。7、国家基本医疗保障康复九个项目纳入新农合报销范围。五、报销办法武警湖北总队医院是江夏区新农合定点转诊医疗机构，参合农民来我院就诊时，需办理转诊手续，同时携带身份证（或户口本）、一卡通，经核对新农合系统中像片和身份证号码确认患者身份，即可享受新农合报销，参合农民只需支付个人自付费用。同时我院还对住院诊查费、大型设备检查费等给予10%的减免。（一）新农合住院报销必须提供住院发票原件。依据“社会福利不能重复享受的原则”，参合农民不得重复参加城镇职工医疗保险或（和）城镇居民医疗保险，不得享受双重报销。商业保险与新农合报销：参合农民购买商业保险时待商业保险核报完毕，持保险公司结算分割单原件及相关资料报销新农合，累计报销总金额不高出住院总费用。（二）患者依病情需住院，在区内定点医疗机构可自由选择，发生的住院费用和门诊费用由接诊医院网上审批、即时结报直接报销，参合农民只需要支付个人自付费用。（区二级以上医院和直属一级专科医院门诊费用不予报销）（三）到区外转诊定点医院就医，必须先行办理转诊手续，急诊患者可在48小时内补办转诊手续，发生的住院费用由接诊医院网上审批、即时结算、直接报销，参合农民只需支付个人自付费用。（四）区外就医的外伤患者、烧伤患者、非定点医疗机构患者、外地打工住院患者，费用由个人先行垫付，出院后持合作医疗卡、村委会证明、身份证或户口本（原件及复印件）、病历复印件（加盖经治医院印章）、发票原件、诊断证明、医药费用总清单到区合管办报销。（五）经区合管办认定的重症门诊、慢性病门诊报销，持合作医疗卡、专用门诊病历、身份证或户口本（原件及复印件）、门诊发票