ACS急诊指南与实践201305.ppt

急性冠脉综合征： 急诊救治指南与实践,急性冠脉综合征 （acute coronary syndromes, acs）,st段抬高 不稳定 非st段抬高 心肌梗死 心绞痛 心肌梗死 stemi uap nstemi,急性冠脉综合征的定义,由于冠状动脉病变造成的急性心肌缺血及反复缺血发作造成心肌损伤/坏死的状态 acs包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛,acs发生机理,急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、心肌损伤、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。其它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹层、血管损伤等相对少见。,血栓形成,脂池,acs的病理基础-不稳定斑块,有裂缝的 薄纤维帽,斑块的易损性和稳定性,libby et al circ 1995,acs发生机理,动脉硬化斑块,不稳定斑块,稳定斑块,内皮损伤 斑块破裂 炎症？,血小板聚集 血栓形成,红色血栓 冠脉完全或次全堵塞,stami,白色血栓+冠脉痉挛 冠脉不完全或间歇堵塞,nstami,uap,无症状,稳定劳力性心绞痛,acs,急性冠脉综合征 总体方案,确认acs,st段抬高,st段不抬高,尽快再灌注治疗 溶栓30分钟内开始 pci 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时,风险评估,高危、中危 早期介入,低危 保守治疗,收入ccu，监护治疗并进一步评估,急诊室反复评估,acs-急诊/急救的主要任务,早期识别、迅速启动emss，快速派遣 院前评估、准确运送（尤其是stemi） 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断） 正确选择、尽早实施再灌注治疗 危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估） 早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、acei/arb、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等） steami是时间窗急症！-时间就是心肌！,2010中国指南：急诊acs目标,急诊科对疑诊ami的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“v7v9、v3rv5r）并进行分析， 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（ptca）。,急诊医疗服务体系的作用 及时派遣、现场评估、生命支持、准确运送,家庭、单位、 急诊科 社区 ccu病房,无线通讯,专家组指导的城乡急救指挥调度中心,acc/aha stemi治疗指南（2004） 院前治疗和急诊室治疗部分,教育病人如何早期识别和应对stemi 有stemi症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：）,acc/aha stemi治疗指南（2004） 院前治疗和急诊室治疗部分,教育病人如何早期识别和应对stemi 医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服剂硝酸甘油，如果分钟后胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：）,st段抬高心肌梗死的诊断 steami,steami是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要。 缺血性胸痛症状、典型的心电图表现、心肌标记物升高是steami诊断的条件，三者有两条存在就可以确诊steami； 心电图常需要对照或动态分析； 新出现的相邻两个以上导联st段抬高1mm或新出现的lbbb加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认steami的诊断，立即开始准备再灌注治疗。,关于“心肌梗死全球统一定义” 2007年acc、aha、esc、世界心脏联盟(whf)专家组,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。 ami主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词用于临床有心肌缺血导致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,关于“心肌梗死全球统一定义” 2007年acc、aha、esc、世界心脏联盟(whf)专家组,1心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据： (1)心肌缺血临床症状； (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的st段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有st段抬高，分为急性st段抬高型心肌梗死(stemi)和nstemi； (3)心电图出现病理性q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,关于“心肌梗死全球统一定义” 2007年acc、aha、esc、世界心脏联盟(whf)专家组,2突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的st段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。 3在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(pci)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常 上限的3倍定为pci相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。 4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(cabg)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与cabg相关的心肌梗死。 5有ami的病理学发现。,关于“心肌梗死全球统一定义” 临床分类,l型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。 2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的st段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。 4a型：伴发于pci的心肌梗死。 4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型：伴发于cabg的心肌梗死。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,急性stemi死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(室颤)所致。 stemi发病12h内(再灌注时间窗)、持续st段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(i，a)。 应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。 大力开展有关stemi早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。 急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(i，c)。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,对有适应证的stemi患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接pci基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(iia，a)。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,对于不能急诊pci的医院，下述情况应将适于转运的尽快转运至可行急诊pci的医院，必要时行pci或采取相应的药物治疗(iia，b)。 高危stemi患者； 溶栓治疗出血风险高； 症状发作 4h后就诊的患者； 低危但溶栓后症状持续； 怀疑溶栓失败的患者。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(iib，c)。 也可请有资质的医生到有pci硬件设备但不能独立进行pci的医院，进行直接pci(b，c)。 急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。 在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 院前管理,类建议： （1）具有acs症状的患者应送达专业医疗机构进行评估，不应仅仅电话咨询（证据级别：c）。 （2）具有acs症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送（证据级别：b）。 （3）除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊acs的患者160300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠溶阿司匹林起效更快（证据级别：c）。 （4）可疑acs患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（最多不超过3片），但在追加硝酸甘油之前，应立即拨打急救电话（证据级别：c）。,acc/aha stemi治疗指南（2007） 急诊室治疗部分,所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似acs的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ecg检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。 如果初始ecg不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为acs时，应每间隔1530分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的st段抬高或下移。,acc/aha stemi治疗指南（2007） 急诊室治疗部分,如果初始心电图不能明确诊断，应该加做v7-v9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。 如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 减少院内时间延迟,建立急诊科与心脏专科密切协作，配备24 h待命的急诊pci团队，力争在stemi患者到达医院10 min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。 通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动stemi治疗措施。 不具备pci条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(i，a)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接pci，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(i，c)。 对计划进行cabg者，不用抗血小板药物。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。 stemi引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续1020 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现； 特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者； 既往史： 冠心病史(心绞痛、心肌梗死、cabg或pci)， 未控制的严重高血压， 糖尿病， 外科手术或拔牙， 出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)， 脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血) 应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,体格检查 密切注意生命体征。 一般状态，外周循环，外周淤血； 听诊：肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律； 神经系统体征。 心功能评估：采用killip分级法 i级：无明显的心力衰竭； li级：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出现急性肺水肿； iv级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,心电图： 对疑似acs/stemi胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成12导联心电图(下壁心肌梗死时需加做v3r-v5r和v7-v9)。 如早期心电图不能确诊，需5-10 min重复测定。 t波高尖可出现在stemi超急性期。 与既往心电图进行比较，有助于诊断。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,血清生化标志物： 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，ami症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断ami。 肌酸激酶同工酶(ck-mb)对判断心肌坏死的临床特异性较高，ami时超过正常上限并有动态变化。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,血清生化标志物： 由于首次stemi后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d)，ck-mb适于诊断再发心肌梗死。 连续测定ck-mb还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时ck-mb峰值前移(14 h以内)。 由于磷酸肌酸激酶(ck)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断ami。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氢酶同工酶对诊断ami特异性差，也不再推荐用于诊断ami。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,影像学检查： 超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。 必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟pci和溶栓治疗。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 鉴别诊断,stemi应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无stemi心电图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、d二聚体检测及螺旋ct有助于鉴别。 急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除avr导联外的其余导联st段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似stemi症状，但有右上腹触痛。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部i罗音、血压100次min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使stemi患者死亡风险增加。 另外，溶栓治疗失败(胸痛不缓解、st段持续抬高)或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁stemi患者病死率高。 stemi新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。,2010中国急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 危险分层,持续生命监测: 心电、血压和血氧饱和度，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和(或)血流比例失调所致的中度缺氧。 严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息l3 d，一般第2天可允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。,uap危险分层 （中华医学会心血管分会）,心绞痛类型 发作时st段下降 肌钙蛋白 幅度 时间 t或i （mm） （min） - 低危组 初发、恶化劳力性胸痛 1 20 正常 无静止时发作 a：一个月内出现的静息心绞痛， 中危组 但48小时内无发作者（多数 1 20 正常或 由劳力性心绞痛进展而来） 轻度升高 b：梗死后心绞痛 高危组 a：48小时内反复发作的静息心 绞痛 1 20 升高 b：梗死后心绞痛,timi-7分危险评分法 （timi score）,危险评分的7个变量分别为： (1) 65岁以上； (2) 至少3个冠心病危险因素； (3) 既往冠脉狭窄超过50%； (4) 就诊时心电图显示st段偏移； (5) 24小时内至少有两次心绞痛发作； (6) 7天内服用阿斯匹林； (7) 血清心脏标记物水平升高。,timi-7分危险评分法 （timi score）,随着timi危险评分升高，事件发生率也上升 01分时，事件发生率为4.7%； 2分时为8.3； 3分时为13.2%； 4分时为19.9%;5分时则为26.2%; 67分时为40.9%(p0.001）。,acs风险评估-另一种思路,心肌标记物升高者-高危！ 反复心绞痛发作者-高危！（尤其是静息发作） 发作时心电图有典型缺血改变且持续超过10分钟者-高危！ 发作时出现血液动力学变化-高危！ 反复无痛性或不典型心肌缺血更依赖于ecg诊断， 要警惕主动脉夹层、肺栓塞等其它危症！ 评估不确切时，至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物 心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转心内科门诊,2005年aha年cpr和ecc指南 使用有相当程度重叠的、更严格可信的 timi风险标准计分 作为高危病人的指征, 新的st段降低和阳性肌钙蛋白 症状持续或复发 血液动力学不稳定或vt 左室功能抑制(射血分数40) 心电图和功能研究提示多支病变的cad,留急诊室反复评估的病人- 低危acs和不明诊断者,每15-30分钟复查全导联心电图 不能除外steami者每5-10分钟复查一次 每6小时复查心肌标记物（第1-2次之间隔适当缩短） ck-mb；tnt/tni；bnp 发病时间3小时以内可检测肌红蛋白或fabp 怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快ct或mri扫描 怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测d-dimer，尽快强化ct扫描（ctpa） 随时记录胸痛等症状，至少15分钟（5-15）询问一次 在不耽搁acs救治前提下，x线胸片是常规检查项目 床旁超声心动图是非常有用的急诊检查项目 其它常规检测项目：血尿常规，生化，凝血功能，crp等,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 疑诊acs患者的早期危险分层,类建议： （1）在到达急诊室后10分钟内，对所有胸部不适或其他提示有acs症状的患者，应该尽快完成12导联心电图检查；如果最初的心电图不能诊断，但患者仍有症状和临床高度怀疑acs，每间隔1530分钟行连续心电图检查（b）。 （2）对所有怀疑acs的患者应该测定心肌标志物，肌钙蛋白是首选；若发作6小时内心肌标志物阴性，应该在症状发作后812小时内重复测定生物标志物（b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 疑诊acs患者的早期危险分层,a类建议： （1）运用危险分层模型，如timi、grace或pursuit危险评分，对帮助疑诊acs的患者确定治疗方案选项有益（b）。 （2）作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔68小时重复测定阳性的心肌标志物，连续23次或直到其水平到达峰值是合理的（b）。 （ 3 ） 初始心电图未能诊断的患者， 追加v7v9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（b）。 （4）对初始心电图未能诊断患者，使用持续12导联心电图监测或连续12导联的心电记录是合理的（b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 疑诊acs患者的早期危险分层,b类建议 补充评估疑诊为acs的患者的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（bnp）或n末端脑钠肽（b）。 类建议 对疑诊为acs的患者，总肌酸激酶（ck）（无ck-mb），天冬氨酸氨基转移酶（ast），丙氨酸转氨酶，-羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶，不应作为心肌损伤检测的初始试验（c）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 疑诊acs患者的早期处理,类建议： （1）根据病史、体检、12导心电图和最初心肌标记物测定，将疑诊acs患者分四类：非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能acs和明确的acs（c）。 （2）对于可能的acs，若最初的12导心电图和心肌标记物正常，应留观，并且动态复查心电图（或持续12导心电监测）和心肌标记物（b）。 （3）对于可能的acs，如果动态复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力的门诊进行；负荷试验阴性的低危患者可在门诊随访（c）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 疑诊acs患者的早期处理,（4）对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应给予适当的预防性药物（如阿司匹林、舌下含硝酸甘油，-受体阻滞剂）（c）。 （5）对明确acs并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发st段改变、新发t波深倒置、血流动力学不稳或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住ccu（c）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 疑诊acs患者的早期处理,a类建议： 对于可能的acs患者，如果动态复查12导心电图和心肌标记物测定正常，采用冠状动脉ct造影（cta）来替代负荷试验更为合理（b）。,acc/aha stemi治疗指南（2007） 噻吩吡啶类药物,类建议：无论是否接受溶栓再灌注治疗,stemi患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75 mg/d)(证据水平a), 氯吡格雷至少应用14天(证据水平b)。 拟行cabg者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平b)。 a类建议: 75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者, 应口服氯吡格雷负荷剂量300 mg。stemi患者应长期(如1年)接受氯吡格雷(75 mg/ d)治疗。(证据水平c),acc/aha stemi治疗指南（2007） 抗凝治疗,溶栓治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平c), 最好于住院期间一直使用,最长8天 48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(ufh)可引起血小板减少,故推荐使用ufh以外的药物(, a)。,acc/aha stemi治疗指南（2007） 抗凝治疗,类建议： 已接受抗凝、拟行pci的患者, 可推荐三种方案。 术前使用ufh者, 可予以ufh再次静脉团注,但同时应考虑血小板糖蛋白(gp)b/a受体拮抗剂的协同抗凝效应; 也可应用比伐卢定(c)。 术前使用依诺肝素者, 如距最后一次皮下注射的时间8小时,无需额外给药;如介于812小时,则应静脉给予依诺肝素0.3mg/kg(b)。 术前使用戊糖者, 在使用其他具有抗a活性的抗凝剂时应考虑是否已使用gpb/a受体拮抗剂(c)。,acc/aha stemi治疗指南（2007） 抗凝治疗,a类建议: 未行再灌注治疗的stemi患者应接受抗凝治疗(非ufh方案), 疗程不超过8天(证据水平b)。比较简便的抗凝策略包括低分子量肝素(证据水平c)和戊糖(证据水平b), 具体剂量方案同溶栓治疗,acc/aha stemi治疗指南（2007） 受体阻滞剂,类建议：无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他受体阻滞剂相对禁忌证(pr间期0.24 s、/度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服受体阻滞剂治疗(证据水平b); stemi发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平c);中至重度左室衰竭患者应使用受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平b)。 a类建议：不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注受体阻滞剂(证据水平b)。 *心源性休克危险因子包括:年龄70岁、收缩压110次/分钟或心率60次/分钟以及距stemi症状发作的时间较长。,关于stemi院前溶栓,符合上述的原则（时间原则、评估原则） 院前急救人员有评估、实施和处理急性事件的能力 救护车配备所需的药品和急救、监护设备 与目标医院操作的连续性 有公认的、一致的实施常规、细则和流程，这个常规和细则应该由急救指挥调度中心、院前急救医师、目标医院共同认可,关于ami溶栓和再灌注策略 （2009中国专家共识）,直接pci效果优于溶栓 时间窗3小时内二者近期效果相当 溶栓的优势在于简便易行 近年的证据支持溶栓后pci 当今的ami再灌注策略： 如果能做到d-b时间90分钟，首选pci ；否则先行急诊溶栓，除非有禁忌证 溶栓90分钟评价失败，立即补救pci，如成功则3-24小时冠脉造影,circulation. 2004;110:e82-e292,溶栓治疗,stemi直接pci已成为首选方法，但能开展直接pci的医院不多，当前尚难以普遍应用。 溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。 应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注成功率。 溶栓获益大小主要取决于治疗时间、是否达到timi3级血流和有效灌注。 若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。,溶栓治疗,一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。 院前溶栓需要具备以下条件：急救车上有内科医生；良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能负责远程医疗指挥的医生。 目标是在救护车到达的30 min内开始溶栓。 注意，制定符合当代专业指南要求、具体可行的急诊操作常规！ 国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。,溶栓疗效评估,溶栓开始后60-180 min内应监测临床症状、心电图st段抬高和心律变化。 血管再通的间接判定指标包括： (1)6090 min内抬高的st段至少回落50。 (2)tnt(i)峰值提前至发病12 h内，ck-mb峰提前到14 h内。 (3)2 h内胸痛症状明显缓解。 (4)治疗后的23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(avb)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,ami临床路径-急诊10分钟,询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗,ami临床路径-前10分钟医嘱,描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”,ami临床路径-前10分钟护理,建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作,ami临床路径-11-30分钟,急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接pci治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接pci”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 （30分钟以内） 早期药物治疗：阿斯匹林、氯吡格雷、acei、他汀、受体阻滞剂等。,ami临床路径-31-60分钟,做好“急诊室、导管室、ccu”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 尽早运送患者到导管室，实施“直接pci” 密切观察并记录“直接pci”治疗中的病情变化和救治过程 溶栓或介入治疗后患者安全运送至ccu继续治疗 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院,acs急救流程- 2010 aha心血管急救指南,提示心肌缺血或梗死的症状-呼叫ems,ems启动、院前评估、监护、通知目标医院 生命监护，abc支持，必要时及时实施cpr和除颤 吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，吗啡（必要时） 完成12导联心电图，如果有st段抬高做到以下几点： 通知目标医院急诊科，准确告知起病时间和开始诊治时间 接收信息的医院应动员医院资源，做出接收stemi的反应 如果考虑院前溶栓治疗，填写溶栓表格,10分钟内急诊评估： 检查生命体征，评价血氧浓度 建立静脉通路 完成简要的、目标性的病史、查体 重新审定溶栓表格，考察禁忌证 首次心肌标记物、电解质、凝血分析 x线胸片（30分钟内完成）,立即开始急诊一般治疗： 如果sao294%，开始吸氧4l/min， 阿斯匹林165-325mg(如果ems未使用) 硝酸甘油舌下含服或喷雾 吗啡静脉注射（如果硝酸甘油未能缓解 胸痛症状）,心电图分析,st段抬高或新出现 的lbbb,高度提示 stemi,st段压低或动态的t波倒 置，强烈提示心肌缺血， 提示高危uap或nstemi,正常或无诊断意义 的st段及t波改变 提示低、中危acs,开始辅助治疗 硝酸甘油、-阻滞剂、 阿斯匹林、氯吡格雷、 肝素、吗啡等 不应耽搁再灌注治疗！,距发病12h内？,再灌注治疗 30分钟内开始溶栓 90分钟内开始pci acie/arb 他汀类,急诊监护，反复评估 连续心电、st监测 反复ecg 反复心肌标记物监测 考虑负荷试验,有影像学或功能 学心血管异常？,无缺血指征或证据 稳定12小时以上 转心内科门诊评估,以下情况早期介入干预： 心肌标记物升高； 顽固的缺血性胸痛 反复/持续st段压低 血流动力学不稳定 泵衰竭体征,收入ccu，监护、评估 继续阿斯匹林、肝素、 氯吡格雷、 b/a acei/arb、他汀类等,根据指征辅助用药： 硝酸酯、bb、阿斯匹林、 氯吡格雷、b/a,有以下情况： 临床高危指标 心电图动态st变化 心肌标记物升高,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗,抗缺血治疗 (硝酸脂、ccb、受体阻滞剂) 抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素） 抗血小板（抗栓）治疗 阿司匹林，氯吡格雷 gpb/a inhibitor阿昔单抗、拉米非班、替罗非班 其他治疗 （吸氧、镇痛、acei/arb、他汀等）,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,伴有持续缺血症状的nste-acs患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5 mg）舌下含化，总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：c）。 nste-acs患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（acei）（证据级别：b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,除非存在以下之一或更多禁忌证，nste-acs患者第一个24小时内应该开始口服-受体阻滞剂： 心力衰竭； 低输出状态； 增加心源性休克的风险； 其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌证，如pr间期0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病 （证据级别：b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对于持续或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌证的nste-acs患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：b）。 如果不存在低血压（收缩压100 mm hg或较基线下降30 mm hg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室射血分数（ef）40%的nste-acs患者应该在第一个24小时内给予口服acei（证据级别：a）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,对于具有心力衰竭的证据或左室ef40%而不能耐受acei的nste-acs患者应该给予血管紧张素受体阻断剂arb（证据级别：a）。 由于非甾体类抗炎药（nsaids）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生nste-acs，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是cox-2选择性nsaids均应立即停用（证据级别：c）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,nste-acs患者应当在入院后即刻给予阿司匹林，如果可以耐受应长期使用（证据级别：a）。 阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（证据级别：a）。 有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险（证据级别：b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,初始选择侵入性治疗的nste-acs患者，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉血小板糖蛋白（gp）b/a受体拮抗剂（证据级别：a） 阿昔单抗作为上游gp b/a治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的经皮冠状动脉介入治疗（pci）； 静脉注射依替巴肽或替非罗班是gp b/a受体拮抗剂的首选（证据级别：b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,初始选择保守治疗的nste-acs的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：a），如能延长到1年更好（证据级别：b）。 初始选择保守治疗的nste-acs患者，如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：b）。 行诊断性冠脉造影之前应当在阿司匹林和抗凝治疗的基础上加用gp b/a受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班）（证据级别：a）；或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量）（证据级别：a）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的药物治疗类建议：,nste-acs患者接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗。 （1）介入治疗患者，根据证据水平a（依诺肝素或普通肝素）和证据水平b（比伐卢定或磺达肝癸钠）选择治疗方案。 （2）保守治疗者，根据证据水平a（依诺肝素或低分子肝素）和证据水平b（磺达肝癸钠）选择治疗方案。 （3）保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝癸钠是适宜的（证据级别：b）。 （4）住院期间持续ufh（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据级别：a）,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的治疗a类建议：,所有nste-acs患者入院后头6小时给予吸氧是合理的（c）。 合理使用了-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂和硝酸甘油后，仍有缺血症状的患者，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（b）。 伴高血压的nste-acs患者给予静脉-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下禁忌证：心力衰竭；低输出状态；增加心源性休克的风险；其他的-受体阻滞剂的相对禁忌证，如pr间期0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（b）。,2011 accf/aha nste-acs诊疗指南 acs的治疗a类建议：,如无禁忌证，nste-acs患者在充分应用-受体阻滞剂和硝酸酯类