重症社区获得性肺炎诊断治疗进展课件

重症社区获得性肺炎诊断治疗进展,赵子文 广州市第一人民医院呼吸内科,概 述,流行病学 美国每年有560 万人感染CAP 住院患者平均病死率高达12% 占各类死亡原因的第4 位 英国每年约有25 万成人诊断为CAP 8 .5万例患者需住院治疗 病死率达6 %15 %,重症CAP的流行病学,发病率：资料不多 Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10% Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。 其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。 如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。,重症CAP的流行病学,基础疾病： 最多的是COPD,占1/3-1/2。 其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。 大约有1/3的重症CAP病人既往健康。,概 述,重症社区获得性肺炎（SCAP）研究热点 病情严重性的评估 病原学 诊断实验 治疗方法,病情严重性的评估各国指南1.2,ATS指南2001(2) 次要标准 呼吸频率30 次/m in PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压90mmHg 舒张压 60mmHg 符合1 条主要标准或者2 条次要标准 方可诊断重症肺炎,病情严重性的评估各国指南2,BTS指南2004：CURB65评分 年龄65岁 意识障碍 BUN7mmol/L 呼吸频率30次/分 低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg） 以上五项各1分，2分视为重症肺炎,病情严重性的评估各国指南3,日本呼吸学会(JRS)2000社区获得性肺炎诊治指南,朝野和典等 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念 日本医学介绍 2004,25(6):242,人口学因素 年龄： 男 年龄 女 -10 住护理院 +10 伴随病 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 脑血管病 +10 肾病 +10,物理检查发现 精神状态改变 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10,PORT积分系统分组(IDSA),死亡危险分级 死亡率 I- II: 130 27.0%,重症肺炎并ARDS的诊断,由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索: 重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重; 经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降; 治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素; 重症肺炎合并多器官功能损伤。,病情严重性的评估相关研究1,Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382 以CURB65评分和患者30天死亡率的相关性为基础 按照危险度分层将CAP患者分成三组 低危组（01分）死亡率1.5 中危组（2分）死亡率9.2 高危组（3分）死亡率22。 目的：简易分层，分别处理,Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd.,Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382,Figure 3 Clinical severity assessment in the community setting: the CRB-65 score. Strategy for stratifying patients with CAP into risk groups in the community using only clinical observations (when blood urea results not available).,Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd.,Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382,Figure 2 Severity assessment in a hospital setting: the CURB-65 score. One step strategy for stratifying patients with CAP into risk groups according to risk of mortality at 30 days when the results of blood urea are available.,病情严重性的评估相关研究2,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676 IDSA VS 日本呼吸学会（JRS）,病情严重性的评估相关研究2,Risk Classifications Using the IDSA Guidelines and the Number of Deaths,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676,病情严重性的评估相关研究2,Severity Classifications Using the JRS Guidelines,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676,病情严重性的评估相关研究2,Relationship between the Risk Class in the IDSA Guidelines and the Severity Class in the JRS Guidelines,Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676,结论,两者均有助于急诊医生判断CAP患者是否需要住院治疗,病情严重性的评估相关研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421427 ATS VS BTS (CURB / PSI ) 能否作为CAP患者死亡率和住ICU的预测指标,病情严重性的评估相关研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421427,Predictive potential of the CURB criteria,病情严重性的评估相关研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421427,病情严重性的评估相关研究3,Ewig S Thorax 2004, 59:421427,结论,ATS、BTS的CURB评分急诊患者 PSI (准确体现患者病情)住ICU ? BTS (CURB / PSI )发现低危患者,重症CAP的病原学研究,52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查 24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。 侵入性检查致40%病人更改抗生素，10%病人停药。 病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,重症CAP的病原学研究,104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。 CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。 养老院病人：金葡菌29%， G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。 病死率55%。,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,肺炎遗传易感性,一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现 与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象,Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29,改善SCAP患者预后的研究,最佳药物剂量和疗程 抗生素的应用时间 充分的初始抗菌治疗 明确微生物学诊断对治疗和预后的影响 中小剂量糖皮质激素的作用,最佳药物剂量和疗程,Lala M. Dunbar et al 多中心双盲研究 轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反应 高剂量短疗程组（750mg5天） 中等剂量长疗程组（500mg10天）,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases 2003;37:752-760,Disposition of patients in a study of high-dose, short-course levofloxacin for treatment of community-acquired pneumonia. ITT( intent-to-treat),Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases 2003;37:752-760,Clinical success rates for the clinically evaluable population according to the Pneumonia Severity Index (PSI) score.,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases 2003;37:752-760,Clinical success rates- by pathogen of primary interest,Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases 2003;37:752-760,结论,-两组疗效无明显差别,晚发性或有MDR感染风险的HAP包括VAP及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量,抗生素的应用时间,中到重度CAP患者 诊断后首次接受抗菌素治疗的时间 4小时内给药组 (Group 1 ） 48小时给药组 (Group 2） 8小时后给药组 (Group 3） 了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异,Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Chest 2003, 124:1798,抗生素的应用时间,time to clinical stability (TCS) length of stay (LOS),Study Outcomes mean(SD),Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Chest 2003, 124:1798,抗生素的应用时间,结果 各组病情稳定时间无统计学差异,有研究表明，入院4小时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院时间,Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Arch Intern Med 2004, 164:637644,Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Chest 2003, 124:1798,抗生素的应用时间,Houck PM, Arch Intern Med. 2004;164:637 回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽取1998.71999.3的病例)，65岁，胸片证实肺炎 13771名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在75-84岁。大多数来源于社区而不是护理院，47%的病人PORT分级，24%的病人 61%病人在入院后4小时给予第一次抗生素治疗，86%在8小时内给予 在医院内总病死率7%，入院后30天病死率12%,结果,此结果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的8小时法则可能要变成4小时法则,充分的初始抗菌治疗,Dudzevicius等研究了初始治疗的疗效，病原菌对CAP和HAP患者死亡率的影响 初始治疗无效，患者死亡率增加(OR 16.92，95%CI 2.02141.72) 肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加(OR 6.25，95%CI 1.0636.74) 初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技术，根据检验结果调整抗菌药物 不足: 同时研究了CAP和HAP,Dudzevicius V et al. Medicina (Kaunas,立陶宛) 2003, 39:260265,结论：早期治疗失败与高病死率相关（27%比4%），最常见原因是宿主不适当的反应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避免,Roson B , Arch Intern Med 2004;164:502,入住ICU的重症SCAP病人的经验治疗,Clin Chest Med 2005;26:65-73,明确微生物学诊断对治疗和预后的影响,Leroy O, et al. Impact of positive microbiological diagnosis of severe community-acquired pneumonia 明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性 死亡率(致病菌) 26.4%(+) VS 19.5%(-) P0.05 找到致病菌仍很重要 调整初治方案 使用特异性更高、毒性更小的抗菌素 减少医疗费用,Leroy O, et al.Chest 2003, 124:11791180,中小剂量糖皮质激素（GC）的作用,大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害 适当应用中小剂量GC能改善脓毒性休克患者的预后 研究目标 重症肺炎患者应用GC ？ 给药时间 ？ 剂量 ？ 疗程 ？ 预后 ？,中小剂量糖皮质激素的作用,Dellinger等2004严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐 脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg 分34次或者持续静脉给药 疗程57天,Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004, 30:536-555,中小剂量糖皮质激素的作用,Confalonieri M等 46名重症肺炎患者 有效抗生素+氢化可的松（首次静脉推注200mg，继以10mg/h持续静脉滴注7天） 结果 GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间 不足 样本量小,Confalonieri M的试验设计,Confalonieri M的结果1,Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005, 171(3):242-248,Confalonieri M的结果2,Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005, 171(3):242-248,GC可能的作用机制,重症肺炎时 失控性炎症反应综合征 相对性肾上腺皮质功能不全，GC分泌量相对不足 小剂量GC的作用 改善血管收缩性及血流动力学 抑制炎症细胞的募集，增生 抑制炎症介质的释放 减轻炎症反应，改善患者病情,ACTH刺激实验阴性或阳性对小剂量糖皮质激素疗效的差别无统计学意义?,Peter C. Minneci, et al. Meta Analysis: J Ann Intern Med 2004,141: 47,糖皮质激素疗效,现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实,其他治疗进展,治疗由肺炎所致的脓毒症： 活化蛋白C 加强的胰岛素疗法 早期复苏目标导向治疗,肺炎,肺部炎症,机械通气,通气诱导肺损伤,表面活性物质破坏和灭活,微血管损伤,肺泡-毛细血管膜完整性减低,细菌和前炎症因子易位,肺水肿增加和淋巴回流增加,循环细菌和前炎症因子增加,全身炎症反应增加,Sepsis and /or MOD,肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解,Clin Chest Med 2005;26:19,Drotrecogin alfa,PROWESS N Engl J Med 2001;344:699 1690病人随机接受96小时的安慰剂或24ug/kg/h Drotrecogin alfa，肺炎病人占53.6%，各组均有70%以上病人需要机械通气 病死率：安慰剂组30.8%，治疗组24.7%（P=0.005） ADDRES