陈荣昌定稿无创通气在现代机械通气中的重要地位ppt课件

无创通气 在现代机械通气中的重要地位,陈荣昌 呼吸疾病国家重点实验室 （广州医学院第一附属医院） 广州呼吸疾病研究所,无需插管(避免相应的并发症) 较少入住ICU的需要/时间，较少费用 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽，饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 可应用不同的通气方法 间歇通气 容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),使呼吸衰竭的早期辅助通气成为可能 减少给患者带来附加的痛苦或损害 在单纯氧疗与有创通气的之间架起了“桥梁”,NPPV在呼吸衰竭救治中的意义,氧疗,无创通气,有创通气,连接方法的优化和多元化 呼吸机的性能改进和同时具备有创/无创功能 无创通气模式的进步（VAPS, PAV等） 人机同步性能的进步（更加灵敏可靠的触发、吸气压力上升时间加快和可调、吸呼撤换机制的改进和吸气时间的限定等） 漏气估算和补充机制的进步,无创正压通气技术进步和临床进展,无创正压通气连接方法的改进和多元化,无创专用-无创/有创双重功能呼吸机,吸气同步方式 （触发）的进展,吸气向呼气撤换的进展,吸气压力上升时间的可调,气道压力,呼吸流量,压力的维持和漏气补偿能力的改进,总体气流与压力的关系 漏气时触发流量的基线 吸气终止的方式,漏气补偿流速调节,初始基线,无创正压通气模式的进步,压力支持/CPAP SIMV 容量控制 压力控制 容量保证压力支持（AVAP） 比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,13,AVAPS自动调节压力支持水平*，以保证病人获得足够的潮气量 *主要通过吸气相压力的自动调节来实现 AVAPS 自动计算，实现病人目标潮气量所需的压力,AVAPS(平均容量保证压力支持)功能,高级事件探测技术升级的Auto算法,Proactive 分析,鼾声,低通气,呼吸努力相关性微觉醒,阻塞性呼吸暂停,基本运算,安全网,复杂性病人检查,开放气道呼吸暂停,周期性呼吸,预先分析,完全符合AASM最新评分标准,14,System One 系列睡眠呼吸机安全,Flex技术家族 经过验证的压力释放技术增加患者舒适度,15,System One 系列睡眠呼吸机舒适,16,优化的漏气补偿功能,优化的AVAPS功能 （可调速率的AVAPS功能）,拓展的血氧心率监测功能,A30 三大优势特点,人机更同步,应用更广泛,监测更安全,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,典型病例介绍- 辅助通气不需要气管插管,女性，35岁，孕32周, 脊柱侧后弯、胸廓畸形导致呼吸困难、呼吸衰竭, 产科希望终止妊娠。 头不能后仰、插管困难，会诊目的：纤维支气管镜辅助气管插管 NPPV辅助剖腹产,减少气管插管的需要、减少创伤以及相关的并发症,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,呼吸衰竭的严重程度与无创或有创通气,无创通气,有创通气,基础疾病 的进展,呼吸衰竭 的早期,严重的 呼吸衰竭,预防呼吸衰竭,防治病情恶化,氧疗,无创通气,呼 吸 衰 竭,有创通气,撤机,AECOPD无创通气指征,NPPV治疗AECOPD：多中心研究,英国17个医疗中心 236例，pH: 7.257.35，随机分组 普通病房，医护培训 插管率：NPPV组： 15 常规治疗组：27 （p=0.02) pH7.30, 常规治疗（对照组）插管率高,(Plant, Lancet, 2000),NPPV 早期干预 AECOPD所致呼吸衰竭 中国多中心随机前瞻对照研究 Wang C, et al, Collaborative Research Group. Chin Med J (Engl), 2005,研究的特点,早期干预 预设插管标准 评估插管的需求和病死率 探索AECOPD中无创通气的切入点,病例入选标准,AECOPD pH7.25 和 PaCO245mmHg 入住病房 (非ICU),病例排除标准,pH 7.25 Glasgow评分8 气胸 脓毒症休克 呼吸停止,收缩压 90 mmHg 严重心律失常 多器官功能损害 痰液清除能力低 不合作,NPPV 应用参数和时间,IPAP: 17.23.7cmH2O (平均PSV:12.9) EPAP: 4.31.2cmH2O 治疗天数: 9.96.8 天 总的治疗时间:112.6106.3 Hours 每天治疗时间:11.04.6小时,治疗第一天PaCO2 的变化,早期应用NPPV降低AECOPD插管率 （前瞻性随机对照研究）,中国无创机械通气协作组 Chin Med J (Engl), 2005,15.2%,4.6%,气管插管率的分层分析,住院期间的病死率,p=0.35,研究结论,早期应用NPPV治疗AECOPD 改善症状和血气 降低插管需要 在pH7.25 和 PaCO245mmHg 的AECOPD患者中，在病房应用 NPPV 是有效和安全的,NPPV治疗AECOPD的荟萃分析,Lightowler et al, BMJ 2003; 326:185 et al, BMJ 2003; 326:185-189,Respiratory Care 2004,NPPV作为首选的通气方式的比例 （AECOPD和CPE）,（Girou E et al, JAMA 2003）,Chandra1 D, et al. Am J Respir Crit Care Med Jan 15, 2012,在美国AECOPD机械通气起始方法选择的变化趋势,严重哮喘发作NPPV的应用策略,哮喘发作的严重程度,无创通气的治疗目的,辅助雾化吸入,预防和减少插管需要,替代气管插管,NPPV治疗严重哮喘发作的目的： 增强支气管舒张作用 预防呼吸衰竭 治疗早期呼吸衰竭 替代气管插管,Respir Care 2010;55(5):536543,随机前瞻对照研究 严重哮喘急性发作 常规治疗 vs NPPV+常规治疗 主要终点： FEV1的改善、ICU时间和住院时间 次要终点：RR、血 pH, PaO2/FIO2, PaCO2, 吸入药物的需求量、治疗失败率,病例入选和排除标准,入选标准： 哮喘史1年； 医生判断为哮喘发作 RR30次/Min, HR100次/Min, SpO2% 92% (或PaO260mmHg),排除标准： 吸烟史10年； COPD 紧急气管插管指征, 低血压或心律紊乱 妊妇, 保护气道能力低 无法紧密连接面罩（包括烦躁不合作） 肺部渗出影，提示肺水肿、肺炎等,研究流程,病例入选,随机分组,插管通气,继续治疗和观察,常规治疗,常规治疗+NPPV,有效,无效,继续治疗和观察,有效,无效,无效判断标准： 由主管医生评估和决定 标准：治疗1小时后，临床和血气无改善， 出现神智改变、血流动力学不稳定， 无法耐受面罩,NPPV应用流程,口鼻面罩连接 起始吸气/呼气压力： 8/4 cm H2O. 吸气压力调整：每次增加2 cm H2O ，最大压力20 cm H2O 呼气压力调整：观察人机同步（10 cm H2O) 吸入氧浓度：SpO2 92%. 临床观察指标：气促缓解、RR降低、人机同步 持续应用到达到撤离NPPV标准或治疗失败,结果：对入住ICU和住院时间的影响,主要的研究结果和结论,NPPV组28例，常规对照组25例 （年龄4415岁，FEV1 30% ） 平均吸气压：12 cmH2O， PEEP 5 cmH2O 两组的RR,FEV1, PaO2/FIO2都显著改善，但两组间没有显著性差异 NPPV治疗缩短ICU和住院时间，减少支气管舒张剂的用量 治疗失败率：常规组 4例，改为NPPV治疗有效 NPPV组2例，改为气管插管 没有死亡病例 结论：在重症哮喘发作患者中，NPPV可以： 缩短ICU和住院时间，加快恢复，同时减少额外的支气管舒张剂的使用 建议扩大观察病例数量的研究,在儿童哮喘持续状态中早期应用NPPV的效果与安全性,与常规治疗组相比， NPPV治疗可以： 哮喘评分的改善（p .01 ） 改善RR（24小时后，p .01 ） 氧气需求量更低（ 2小时治疗后p 0.03 ） 附加治疗有减少趋势（11% vs. 50%; p0.07） 无严重的不良反应（1例局部皮肤发红，1例眼干） 9/10可以耐受NPPV治疗 结论: 对于哮喘持续状态的儿童患者，在常规治疗的基础上，NPPV安全、耐受性好，有效改善临床评分等。,(Pediatr Crit Care Med 2012; 13:000000),无创正压通气治疗心源性肺水肿,面鼻罩CPAP治疗心源性肺水肿：已经有多年的应用历史 目前问题：有效性与安全性的比较、合适的病例选择、CPAP vs NPPV 多中心随机对照研究（Nava et al AJRCCMed 2003 ） 130 例随机分组：NPPV (10 cm H2O PSV + 5 cm H2O PEEP) 或单纯药物治疗 短时反应：NPPV 改善呼吸频率、气促评分、氧合指数 观察的主要目标（插管率）、次要目标（住院时间、心梗、病死率）无显著差异 入院时伴有CO2潴留的亚组 (PaCO2 45mmHg) ： 插管率降低 (6% vs 28%, P = 0.015).,心源性肺水肿：目前的建议,有依据支持临床应用（常规药物治疗后仍有气促和低氧血症） CPAP作为首选的模式 有CO2潴留或CPAP治疗后气促改善不明显者，可使用PSV+PEEP,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,急性呼吸衰竭的救治 -试用NPPV还是直接气管插管？,快速改善通气成功的关键,现场快速面罩辅助呼吸 急诊使用无创减少气管插管率* 缩短缺氧时间 为气管插管提供条件,* Prehospital Emerg Care 2008;12(3):277-85 *Eur Respir J 2005; 25:348-355,低氧性急性呼吸衰竭患者 随机前瞻对照试验 3分钟插管前的氧合 观察组（n=27） 面罩连接呼吸机 （FiO2:100%,PEEP 5, PSV水平-Vt 7-10ml/kg) 对照(n=26)： 常规的非重复呼吸气囊,气管插管前先用NPPV改善氧合 气管插管的常规前处理,有创与无创选择过程的考虑,有紧急插管的指征吗？ (呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等) 有建立人工气道的其他要求吗？ （昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等） 有无创通气的禁忌症吗？ 基础疾病评估和总体的临床判断 （基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）,气管插管的利弊对比,优点 通气保障性增加 气道的保护 方便吸痰和气道内操作 可以使用镇静药物,缺点 呼吸机相关性肺炎 插管相关的并发症 早期通常需要镇静药物 患者不能讲话 不能正常咳嗽、饮食等 增加患者的痛苦 有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症,(Chest 2007),病情的动态评估与无创通气选择,疾病的严重程度,疾病的时间,呼吸费力或窘迫,COPD/CPE/免疫功能低下？,治疗12小时后的反应,气管插管,ALI/ARDS，肺炎，哮喘,常规治疗,开始NPPV治疗,有禁忌症吗？,需要辅助通气吗？,是,是,否,是,否,考虑NPPV 辅助撤机,考虑尝试NPPV,拒绝气管插管吗？,适合试用NPPV?,是,否,否,是,改善,继续NPPV治疗,无改善,动态掌握无创与有创的选择,Chest 2007,试用NPPV的“合适条件” （低氧性呼吸衰竭）,患者清醒合作，病情相对稳定； 无痰或痰液清除能力好； 无多器官功能衰竭； SAPS34； NPPV治疗12小时后PaO2/FIO2175mmHg； 基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。,(Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007),NPPV 转为插管的指征,意识状态恶化 不能清除分泌物 不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法 循环不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 NPPV治疗1-4h 后无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 60mmHg or OI164mmHg127mmHg),Respiratory Care 1997; 42:364-367,SARS无创转有创的原因,无创转有创：13 /39例 *严重呼吸困难（窘迫）: 13 *严重低氧血症 : 3 *烦躁不安: 6 *浅昏迷: 1 *不耐受NIPPV: 2,避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气,NPPV失败的预测（危险因素）,COPD 漏气 APACHE II 29 人机不同步 大量分泌物 Glasgow 昏迷评分11 不依从或不耐受 pH 35次/分,低氧性呼吸衰竭 ALI/ARDS SAPS II 35 代谢性酸中毒 PaO2/FIO2146 (或ARDS者治疗1小时后175) 肺炎 严重低氧血症 休克,（Crit Care Med 2007）,NPPV失败的预测（危险因素）,COPD (1) lower arterial pH at baseline; (2) greater severity of illness (APACHE) II score; (3) inability to coordinate with the ventilator; (4) inability to minimize the amount of mouth leak with nasal mask ventilation; (5) less efficient or less rapid correction of hypercapnia, pH, or tachypnea in the early hours; (6) functional limitations caused by COPD before ICU admission, evaluated using a score correlated to home activities of daily living (ADL); (7) higher number of medical complications (particularly hyperglycemia) on ICU admission,低氧性呼吸衰竭 (1) higher severity score Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II 35 / SAPS II 34 (2) older age ( 40 years) ; (3) presence of acute respiratory distress syndrome or community-acquired pneumonia; (4) failure to improve oxygenation after 1h of treatment (PaO2:FiO2146 (5) higher respiratory rate under NIV; (6) need for vasopressors; (7) need for renal replacement therapy.,（ Bello G et al. Noninvasive ventilation: practical advice. Curr Opin Crit Care 2013, 19:18 ）,NPPV 辅助的气管插管？,维持高浓度的吸氧和气道内正压 保护医务人员（救治SARS患者时）,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,撤机的前提条件,引起呼吸衰竭的诱发因素（如感染等）得到有效控制 神志清楚，可主动配合 气道分泌物不多 自主呼吸能力有所恢复 血流动力学稳定 动脉血气指标：PaO2/FiO2250mmHg PaCO2恢复急性加重前水平 pH7.35 通气的参数：PSV12cmH2O PEEP5-8cmH2O FiO20.4,撤机的流程与策略,几乎每天：评估实施再评估 临床综合评估 自主呼吸实验 (SBT) 应及时找出SBT失败并需要立即通气支持患者的原因 建立规范的流程NPPV在撤机过程中的策略 常规氧疗 vs 无创通气补救 vs 无创通气序贯治疗,氧疗,有创通气,撤机方法,自主呼吸试验（SBT） 逐渐递减PSV水平和SIMV频率 NPPV辅助撤机,NPPV IPPV P 60天内的撤机率 22/25 17/25 N S (88%) (68%) 有创通气天数 10.2 16.6 0.021 6.8 11.8 入住ICU天数 15.1 24.0 0.005 5.6 13.7 60天的存活率 92 72 0.009 ( Nava S. 1998 ),（通气48小时后，SBT试验失败者）,N Engl J Med 350;24 june10,2004,Patients Randomized (n=221),NPPV (n=114),Standard Therapy (n=107),Re-intubation (n=55),No intubation (n=59),No intubation (n=56),Re-intubation (n=51),Death (n=21),Death (n=7),Death (n=11),Death (n=4),AECOPD 患者NPPV辅助撤机的指征 （中国多中心协作组）,1、急性发作前可以行走（有一定的功能储备） 2、呼吸系统感染是急性加重和插管通气的主要原因 3、经过抗菌药物治疗后感染得到控制 4、下列辅助通气条件下稳定和没有气促 PSV 15 cmH2O FiO20.4 5、没有NPPV的禁忌症,NPPV辅助AECOPD早期撤机,*,*,*,*,中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18,2019/4/5,广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所,73,BMJ 2009;338:b1574 doi:10.1136/bmj.b1574,2019/4/5,74,Noninvasive Ventilation in Weaning 无创通气辅助撤机,可用于常规脱机方式失败的患者 拔管后失败患者的治疗方式 可应用于具有再插管高危因素的患者 有创无创序贯疗法脱机 其他考虑： 基础疾病的考虑：COPD 神经-肌肉接头 气道自我保护能力与清除能力,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,1、Boitano LJ. Management of airway clearance in neuromuscular disease. Respir Care 2006;51(8):913-922; 2、Duan J,Anesth Analg. 2012 Jun 13,长期有创通气（呼吸机依赖）患者中 -有创与无创配合应用,Respir Care 2012;57(6):900 918. 2012,COPD合并呼吸衰竭运动康复问题,疲劳、不愿意活动 呼吸困难限制了运动训练强度 疲劳的呼吸肌肉需要休息？ 辅助康复训练的方法：氧疗、NPPV?,研究假设： NPPV改善严重COPD患者运动过程的低氧血症和气促 研究设计：随机交叉试验 病例选择：严重COPD，已经接受长期NPPV治疗 20 例COPD， 年龄 65.18.7岁，FEV1：27.8%, TLC: 11627%，轻微活动有气促 氧疗(2.10.9 LPM) vs 氧疗+NPPV NPPV参数：IPAP:29，EPAP:4 f:20,O2+NPPV,O2,研究结论,在慢性呼吸衰竭的COPD患者中，NPPV辅助步行 改善低氧血症 减轻气促 增加步行距离 预防低氧相关的并发症？,Adjuncts to Physical Training of Patients With Severe COPD: Oxygen or Noninvasive Ventilation?,Borghi-Silva A, Mendes, Toledo, et al. Respir Care 2010;55(7):885 894,研究依据与假设,康复治疗对稳定期COPD有肯定的益处 极严重COPD运动能力下降，无法达到康复锻炼所需要的运动量 氧疗或NPPV是否可以改善运动量，改善康复的效果？ 病例入选标准： 重度/极重度COPD，稳定期 无其他心肺脑疾病 6个月内没有参加过规律的体力训练 治疗药物维持稳定（支气管舒张剂+ICS),运动方案,耐力运动试验：70%的最大运动量 吸氧流量1-3LPM,SpO2%90% NPPV: BiPAP-S呼吸机，IPAP从6cmH2O逐渐递增到最大耐受； IPAP: 121 cmH2O; EPAP: 4 2 cmH2O,NIV,Oxygen,研究结论,在稳定期严重COPD患者的6分钟步行训练中，无创通气与单纯氧疗比较： 改善运动耐受时间和健康相关生活质量 此数据支持应用无创通气辅助运动训练 需要更加大样本的临床研究,AECOPD 男 56y FEV1=9%预计值,AECOPD 男 56y FEV1=9%预计值,无创通气长期家庭应用 治疗COPD慢性呼吸衰竭,临床报道：有效 小型的研究：有效（血气和症状改善） 大型多中心对照研究：不一致 技术与操作规范不一，入选标准的差异，观察指标的差异，依从性和质控差 缺乏严格质量控制的多中心对照试验,COPD睡眠相关的气体交换紊乱,正常人 睡眠时通气下降：快速动眼期非快速动眼期 PaCO2 增加 3-7 mm Hg 高碳酸血症性 COPD患者 睡眠时通气明显下降 （Becker et al AJRCCM 1999） 睡眠性高碳酸血症 ( 10 mmHg) 常见 与早晨PaCO2增高相关 ODonoghue et al Eur Resp J 2003,高碳酸血症性呼吸衰竭COPD 患者的睡眠研究,From: ODonoghue et al Eur Resp J 2003,全夜经皮监测显示 PCO2缓慢升高. 快速动眼期急性升高,早晨,85 例稳定期慢性呼吸衰竭的COPD NPPP 与单纯 O2 疗对照 结果: 1) PaCO2稍降低 2) 改善气促和生活质量 3) 对病死率和住院需要无差异,无创通气在慢性气流受限中应用的澳大利亚试验 (AVCAL),R D McEvoy,1 R J Pierce,2 D Hillman, et al, Thorax 2009;64:561566,AVCAL,多中心平衡随机对照试验 144 例长期氧疗依赖的 COPD患者 随机分成NIV组和常规治疗组 每6 个月测定一次,试验时间2 年,2年生存率,(HR) 0.63, 95% CI 0.40 to 0.99, p=0.045; (修正的Cox 回归模型),NIV 组: 48/72 ( 67%) 应用 NIV 4小时/每晚,(Thorax 2009;64:561566),AVCAL : NPPV治疗稳定期COPD 研究结论,2/3的 NIV 患者坚持治疗（ 平均使用时间 4.53.2小时/晚，较好的依从性） 短期应用 NIV 可改善睡眠质量和睡眠性CO2潴留 2年随访死亡率有一定的降低（HR：0.63, 95% CI：0.40 to 0.99, p=0.045 ） PaCO2, 和 FEV1无变化 一般健康状况、情绪和活动能力有下降SF36问卷和 情绪状态问卷(POMS) 研究结论：在长期氧疗的稳定期COPD中，NPPV可以降低病死率，但生活质量有所下降,Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial,（Lancet Respir Med 2014）,无创通气家庭长期应用是临床上特别关注的问题 研究方法学存在明显的差异，结果相互矛盾 本研究的特点： NPPV参数设置：PaCO2下降20%或以上，PaCO2 65 kPa (481 mm Hg). IPAP: 21.6 4.7cmH2O, EPAP:4.8 1.6cmH2O, 每天6小时以上 内置监控依从性,病例入组的流程,（Lancet Respir Med 2014）,研究结果：降低病死率,临床应用不断增加 一些研究显示长期应用“无创+氧疗”在有选择的患者中获益