五莲县劳动和社会保障局.doc

五莲县劳动和社会保障局文件五莲县财政局五莲县卫生局五莲县教育局莲劳社200856号关于印发五莲县城镇居民基本医疗保险实施细则的通知各乡镇人民政府，县直各有关部门，各有关企事业单位：现将五莲县城镇居民基本医疗保险实施细则印发给你们，请认真遵照执行。五莲县劳动和社会保障局五莲县财政局 五莲县卫生局五莲县教育局 二八年十月十六日五莲县城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据五莲县城镇居民基本医疗保险试行办法(莲政发2008第42号)（以下简称试行办法），制定本实施细则。第二条我县辖区范围内的城镇居民参加基本医疗保险适用本细则。第三条18周岁以下非在校少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，必须具有我县城镇户籍。 第四条具有我县城镇户籍的县直中小学校、托幼机构的在校学生儿童，由学校、托幼机构统一组织参保；其他学校、托幼机构的在校学生儿童，以户籍所在地乡镇参保。第五条城镇居民参加基本医疗保险，应到户籍所在地单位或乡镇参保（县直中小学校、托幼机构学生儿童除外）。第六条试行办法中所称的“重度残疾人”是指县级以上残联认定伤残等级达到2级以上的人员。第七条参保居民的年龄认定以居民身份证或户口簿为准。第二章参保缴费第八条城镇居民的参保缴费，由各乡镇人民政府、县直有关部门和单位具体负责。第九条城镇居民办理参保登记时，需持户口簿或身份证原件及复印件，近期正面免冠1寸彩色照片2张等相关资料，填写日照市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表。城市低保对象需同时提供由县民政部门出具的城市居民最低生活保障证明；重度残疾人需同时提供残疾人证原件及复印件，对伤残证明等级不清的，须提供县以上残联出具的等级证明。 第十条各乡镇的城镇居民，以乡镇为单位，由乡镇劳动和社会保障所统一组织办理参保缴费。县直机关、企事业单位城镇居民，由户籍所在单位组织，以县直党委（系统）为单位，统一办理参保缴费。各乡镇劳动和社会保障所、县直各党委（系统）要确定专人管理。参保单位按照“日照城镇居民基本医疗保险参保单位报盘系统”将参保居民信息汇总录入，于每年12月15日前将当期日照市城镇居民基本医疗保险缴费核定花名册、日照市城镇居民基本医疗保险缴费核定汇总表、连同个人登记表及相关材料报送社会医疗保险经办机构，由社会医疗保险经办机构审核导入“日照一体化城镇居民医疗保险征缴系统”并进行征收核定，打印缴费通知单，参保单位依据审核的参保汇总表到指定银行缴费，缴费后将银行收费凭证交回社会医疗保险经办机构做到帐处理并打印发票。第十一条县直中小学校、托幼机构的学生儿童，由所在学校、托幼机构负责集中办理参保缴费。每个学校、托幼机构要有专人管理。学校、托幼机构按照“日照城镇居民基本医疗保险学校报盘系统”将参保学生信息汇总录入，于每年11月15日前将本校参保学生信息报盘连同参保花名册、参保缴费核定表、个人登记表及相关材料报送社会医疗保险经办机构，由社会医疗保险经办机构审核导入“日照一体化城镇居民医疗保险征缴系统”并进行征收核定，打印缴费通知单，学校凭缴费通知单到指定银行缴费，缴费后将银行收费凭证交回社会医疗保险经办机构做到帐处理并打印发票。第十二条 符合参保条件的城镇居民，应在试行办法规定缴费期内参保缴费。对2009年度符合参保条件而未及时办理参保缴费的，可于2009年4月30日前补办参保缴费手续，但仍需缴纳全年医疗保险费，参保缴费后从次月起享受基本医疗保险待遇。以后参保或续保的，按试行办法第八条规定执行。第十三条参保居民出国定居、户籍迁出、死亡或参加其他社会医疗保险的，已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续，城镇居民基本医疗保险关系自行终止。第十四条参加城镇居民基本医疗保险的成年居民，转为参加城镇职工基本医疗保险后，执行城镇职工基本医疗保险有关规定。退休核定缴费年限时，如不满最低缴费年限，可以将 按成年居民身份参加城镇居民基本医疗保险期间的缴费总额冲减城镇职工基本医疗保险缴费年限补缴金额。第十五条县社会医疗保险经办机构于每年12月22日前汇总编制完成财政补助预算，财政部门审核确认后将补助资金及时划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。第十六条城镇居民参保缴费后，社会医疗保险经办机构制作医疗保险证，由参保单位按参保登记渠道发放，作为参保居民到定点医疗机构就医结算的凭证。参保居民应妥善保管医疗保险证，如有遗失，应及时到社会医疗保险经办机构办理补发手续。第十七条参保居民基础信息发生变化的，居民缴费类别、城市低保对象或重度残疾人等特殊信息，需于下一参保年度缴费时修改；一般项目，参保单位可持有关证明材料随时到社会医疗保险经办机构修改。第三章 基本医疗保险待遇第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参照执行城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围。第十九条成年居民使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保居民自负10%后再按规定比例报销；未成年居民（儿童）的目录范围按国家和省有关规定执行，支付比例与成年居民相 同。对纳入城镇居民基本医疗保险范围的中药品种，乙类药品按甲类支付比例全部纳入统筹范围。第二十条一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（一刀、一刀）、微波刀治疗、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查治疗费用，体外震波碎石治疗、高压氧治疗费用，个人先自负20%。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。血液透析、腹膜透析费用，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术费用，个人先自负10%。心脏激光打孔和快中子治疗费用，抗肿瘤细胞免疫疗法费用，符合转诊条件而采用网络远程会诊的费用，个人先自负20%。第二十一条普通日床位费支付标准，三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元；急诊科病床按普通床位费标准支付，门、急诊简易床4元，输液床（椅）1元。物价部门对以上收费标准调整后，支付标准随行调整。监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。第二十二条有下列情形之一的，统筹基金不予支付：（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）意外伤害发生的医疗费用（在校学生、在托儿童除外）；（三）违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒等发生的医疗费用；（四）自杀、自残发生的医疗费用（精神病患者除外）；（五）美容、整形、先天性疾病康复性治疗发生的医疗费用；（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;（七）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；（八）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。第四章 就医管理与费用结算第二十三条参保居民患病需住院治疗的，可在我县辖区内任何一家定点医疗机构选择住院。第二十四条参保居民患有试行办法第十四条规定门诊大病需在门诊治疗的，填写日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证个人申请表，并提供相关病种的住院病历及诊断证明到参保单位申请，参保单位于每月20日前汇总填写日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请登记表报送社会医疗保险经办机构；符合规定病种标准的，社会医疗保险经办机构在5个工作日内审核发放日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证，从次月起享受门诊大病医疗待遇。持证患者确定一所综合或专科定点医院作为本人的定点医院，一年内不得变更。持证患者治疗规定病种的门诊医疗费用，先由个人垫付，定期到本人选定的定点医疗机构审核报销。治疗其他疾病的门诊费用，统筹基金不予支付。第二十五条参保居民需县外转诊转院治疗的，由就诊的二级以上医院主治以上医师填写日照市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表，由医院医疗保险管理办公室审核登记，经主管院长审查签字，报县社会医疗保险经办机构核准后方可转异地三级医院。第二十六条参保居民因探亲、旅游等外出期间发生急诊留院观察或住院时，可就近到当地一级以上基本医疗保险定点医院住院治疗。入院三日内，患者或其亲属应向社会医疗保险经办机构办理备案手续，凡是未按规定备案者所发生的医疗费用不予支付。在异地如出现多个医院的医疗费用，须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。第二十七条异地居住和长期驻外的参保居民，参保时需填写日照市城镇居民长期驻外和异地居住人员选择定点医疗机构备案表，参保居民可选定当地一至两所公立医疗保险定点医院作为本人的定点医院，报县社会医疗保险经办机构备案。在居住地定点医院发生的住院医疗费用和门诊大病医疗费用，按照不同级别定点医疗机构住院报销比例报销。转居住地以外的住院医疗费用，个人先负担20%。在非选定医院发生的医疗费用不予报销（急诊住院和有转诊证明的除外）。第二十八条参保居民在异地发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后凭有效费用单据并附日照市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用明细清单等，定期由参保单位汇总报县社会医疗保险经办机构审核报销。第二十九条在校学生、在托儿童发生的无责任人意外人身伤害事故，在门、急诊治疗的，由所在学校或托幼机构出具意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明，治疗终结后，持有效费用单据，门、急诊病历及处方，疾病诊断书，在规定时间内由参保单位统一到县社会医疗保险经办机构审核报销。需住院治疗的，须持所在学校或托幼机构出具的相关证明，填写日照市城镇居民基本医疗保险意外伤害审核表，在2日内（节假日顺延）到县社会医疗保险经办机构申报，经核实符合规定的，按住院有关规定执行。第五章 医疗服务管理第三十条定点医疗机构要根据城镇居民基本医疗保险工作需要，成立领导小组，配备专（兼）职管理人员，提供必要的办公场所、设施。建立健全内部管理制度，督促医护人员落实各项医疗保险管理制度。第三十一条县劳动保障部门，按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核的要求，对定点医疗机构的医疗服务、医疗收费等情况进行考核。第三十二条定点医疗机构如向参保居民提供超出基本医疗保险“三个目录”范围的医疗服务时，应向参保居民或其家属说明费用自负，经同意签字后附在病历上备查。否则，该医疗费用由医疗机构或经治医师承担。第六章 基金管理与监督第三十三条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第三十四条社会医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。对定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用应及时拨付。 社会医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。 第三十五条县劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和使用进行监督检查，审核社会医疗保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。第