全麻期间的通气策略_.ppt

教学科研楼,麻醉科 杨拔贤教学科研楼,全麻期间的通气策略,机械通气相关肺损伤,20世纪50年代已成功将机械通气应用于重症患者。 1967年，ashbaosh、pettu等首先将peep应用于ards的治疗，可明显改善pao2。 但经过20多年的实践发现，peep并未能显著提高ards的成活率? 机械通气可以加重已有的肺损伤或引起急性肺损伤，称为机械通气相关肺损伤(vili)。 近20年来的研究成果，使ards机械通气的策略发生了很大改变，并逐渐影响到全麻期间的通气策略。,机械通气相关肺损伤,容量性损伤：因肺泡过度膨胀导致肺泡直接损伤。 气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。 生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或其它器官的损伤。 肺不张损伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。,1974年，webb和tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以14、30、45cmh2o的气道压进行正压通气。 结果：以14cmh2o压力持续通气1h后，没有异常出现；30cmh2o通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmh2o通气1335min即出现肺泡腔内水增多。 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。,dreyfuss,et al. high inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory pressure. am. res. repir. dis. 1988.137:1159,目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用 方法：保持pip为45cmh2o时，给未开胸大鼠以大vt或小vt行机械通气。小vt通气时通过限制胸壁活动来达到高pip。 结果：大vt组发生通透性肺水肿及超微结构的变化，小vt组未出现上述变化。,dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大vt通气时肺水肿还是产生了。 认为：vt增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；vili主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血管通透性增加。,机械通气参数设置的变迁,vt 1215ml/kg 10ml/kg 6ml/kg,气道压 3035 cmh2o 30 cmh2o 20 cmh2o,peep 05 cmh2o 10 cmh2o 15 cmh2o,目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识,对于健康肺： 机械通气能否引起炎性反应？ 肺局部炎性反应能否引起全身性炎性反应？ 炎性反应能否引起急性肺损伤？ 已存在肺损伤危险因素者(大手术、感染、输血、单肺通气等)，应采取什么通气策略？,邹军,杨拔贤等：不同通气方式对兔急性肺损伤的影响 北京医科大学学报1999;31:432,方法：制备表面活性物质缺乏兔肺损伤模型。以cmv(n=6)或phy+peepi(n=6)通气4h后，测定通气前、后的支气管肺泡灌洗液(balf)中tnf含量、细胞总数和白细胞分类计数，测定肺水量，动脉血气分析和病理检查。 结果：与phy+peepi组比较，cmv组低氧血症明显，balf中性粒细胞显著增加，tlw及evlw明显增多，肺内透明膜形成及炎性细胞聚集；balf中的tnf含量明显增加(p0.01)。 结论：mv模式可以改变肺损伤的程度，细胞因子在vili中起到重要作用。phy+peepi是一种肺保护性通气模式。,anesthesiology.2007;107:419,目的：研究周期性肺牵张对细胞因子释放的影响。 方法：实验小鼠行mv，应用临床通气参数。vt 8ml/kg，peep 4cmh2o，fio2 0.4，通气30、60、120、240min。 测定肺组织和血浆的il-1,6,10,tnf-,细胞趋化因子；观察肺组织学改变。 结果：肺组织炎性因子都随mv时间延长而进行性增加；白细胞增加，但未见肺泡漏出和蛋白沉着；内皮细胞和基低膜完整。 血浆的炎性因子都增加。2天后恢复正常，无组织学改变。 结论：对正常肺mv可引起肺局部和全身的细胞因子和白细胞增加，但是可逆性的，并没有引起组织学改变。,gajic, et al: ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. crit care med 2004; 32:1817 intensive care med 2005; 31:922,单中心临床研究结果： 没有ali/ards因其它原因需要机械通气2天者，5天内有25%患者发生ali/ards。 主要相关危险因素：大vt，输异体血，酸血症，限制性肺疾病。 多中心大样本临床研究结果： 大vt(700ml)和高气道压(30cmh2o)是引起ali的独立危险因素。,由以上实验/临床研究结果可以看到： mv对于ali/ards是可以引起进一步肺损伤，并与vt和平均气道压相关。 对健康肺以临床常用vt进行mv，可引起肺局部和全身的炎性反应，但是可逆性的，并未引起肺组织损伤。一般情况下，健康肺是可以耐受mv引起的炎性反应而不会导致临床肺损伤。 临床研究认为，大vt，输异体血，酸血症，限制性肺疾病是引起ali的相关危险因素；大vt和高气道压是引起ali的独立危险因素。,二次打击理论,机械通气即使采用小vt通气，也可使肺组织的细胞因子表达上调，说明肺很容易受到损伤。如果同时存在第二次打击，如大手术或其它风险因素，则有可能引起急性肺损伤。 对于已经存在肺损伤风险因素者，mv本身也是第二次打击。,针对ali/ards提出 保护性通气策略-小vt+合适peep,降低肺容量：cattinoni(1987)：健康肺、病态肺和可利用肺。健康肺(baby lung)占20%30%,病态肺主要是萎陷肺。传统mv时，按体重计算的vt实际上都分布到健康肺，引起健康肺的容量伤。选择小vt通气。 开放肺：早期关闭的小气道和萎陷肺泡，在通气时反复周期性开启所承受的压力和损伤(切应力损伤)，可进一步造成肺损伤。peep可使小气道在呼气相保持开放状态和肺复张。,保护性通气策略是否适用于 健康肺的通气？,ali/ards：肺萎陷使容量降低；肺实质的弹性差，肺顺应性降低；肺泡/间质水肿，白细胞浸润，肺表面张力增加。 对策：小vt避免肺泡过度膨胀，降低气道压力； peep使萎陷肺泡复张，增加肺容量；减少肺 泡在周期性闭合/开放时的切应力。 正常肺：肺容量正常；肺顺应性正常；无气道早期关闭和肺不张；肺表面张力正常。但长期小vt通气可能导致肺不张；高peep可使气道压升高。 对策：？,正常肺与ali/ards在形态和功能方面的差异,全麻期间机械通气的负效应,肺不张：全麻期间损害气体交换和肺机械功能的主要原因是肺不张，不用peep时，约有90%发生不同程度的肺不张，表现为肺顺应性降低、氧合功能障碍，及潜在的肺损伤。 机械通气相关肺损伤：急性过度肺牵张和高气道压可引起肺实质改变，增加肺泡膜的通透性导致肺水肿，肺组织损伤及局部炎性反应等。 氧中毒：,目的：研究肺叶切除术中以大vt通气是否增加术后呼衰的发生率。 方法：回顾性分析170例肺叶切除术的临床资料及其与术后呼衰的相关性。术后持续mv超过48h，或需要再插管者，定义为术后呼衰。 结果：术后呼衰30例(18%)，其中15例(50%)为ali； 术中大vt组(8.3ml/kg)明显多于小vt组(6.7ml/kg)，(p 0.001)。术中大vt通气与术后呼衰明显相关。 结论：术中大vt通气可增加术后呼衰的危险。,michelet,et al: anesthesiology 2006; 105:911,临床研究，保护性通气策略对食管癌切除术后呼吸功能的影响。 方法：传统mv(26例)：双、单肺通气，vt=9ml/kg，无peep； 保护性mv(26例)：双肺通气vt=9ml/kg，单肺通气vt=5ml/kg，peep = 5cmh2o 结果：保护性通气组在单肺通气后和术后18h的血浆il-1、il-6、il-8明显降低；单肺通气时和术后1h的氧合指数明显改善；术后mv时间明显缩短。 结论：保护性通气策略可明显降低全身炎性反应，改善肺功能，缩短术后mv时间。,肺叶切除术后呼吸衰竭的发生与术中mv的vt相关。小vt优于大vt。 olv期间，不同的通气策略可影响大手术期间及术后全身炎性介质的释放。 olv期间采用保护性通气策略，即小vt、中度peep，对于该风险手术是有益的。,anesth analg 2010;110:1652,目的：比较3种通气策略对正常肺机械性能、炎性介质及组织损伤的影响 方法：猪 h-vt(15)/3，l-vt(6)/3，l-vt(6)/10，mv 8h。监测肺机械性能、abgs、bal炎性介质和蛋白、肺组织学改变 结果：l-vt/10组的炎性介质是另两组的6倍；h-vt/3组的肺损伤指数显著低于另两组。 结论：高peep通气可使bal炎性介质明显增加；高vt/低peep通气时的肺损伤最轻。,讨论： 高peep肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关 大vt+低peep炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。 肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。 正常肺在mv时需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本的临床研究。,anesthesiology. 2011;114:1102,目的：探讨保护性通气策略用于心脏手术患者，能否缩短拔除气管插管的时间 方法：单中心随即对照临床研究。149例心脏手术患者分别以vt6ml/kg、vt10ml/kg通气。主要研究终点为拔管时间；次要研究终点为6h拔管比例和临床预后。 结果：总拔管时间两组无显著差异；6h、8h拔管病例l-vt组明显高于h-vt组；再插管病例l-vt组明显低于h-vt组。 结论：虽然总拔管时间两组无差别，但肺保护性通气策略对于心脏手术患者仍然是有益的。,肺保护性通气策略对ali/ards是有益的；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？ 临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多重打击导致的急性肺损伤。 sundar的研究结果说明，低vt通气对于已存在ali危险因素者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。,wrigge h. anesthesiology 2011; 114:1011,anesthesiology 2011; 114:1011,wrigge：tidal volume in patients with normal lungs during general anesthesia-lower the better?,临床思考与推荐,因ali与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大vt对肺泡的过度牵张，又要预防小vt引起的肺不张。 对于短小手术或肌无力者，vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀，而vt太小无peep反可引起肺不张。 平台压1520cmh2o者，可选择vt为6ml/kg+peep。,正常肺/没有ali 危险因素,异常肺和/或有ali危险因素,vt 10ml/kg 平台压1520cmh2o peep 5 cmh2o,vt 6 ml/kg 平台压1520cmh2o peep 5 cmh2o,schultz：what tidal volumes should be used in patients without acute lung injury? anesthesiology 2007; 106:1226,1.preinduction cpap 2.post - intubation peep + cmv assisted ventilation (bipap, psv) recruitment maneuver,4.post - extubation lung expansion interventions,anesthesia surgery,mechanical ventilation,atelec-trauma,volu- trauma,broncho- pneumonia,bio-trauma alveolo-capillary membrane,3.intraop p plateau20mmhg vt 4 -5ml/kg peep20cmh2o fio2 80%,ali-ards,sirs mods, ischemia reperfusion trauma shock transfusion sepsis lung resection restrictive lung disease,baro-trauma,marc licker：perioperative protective ventilatory strategies in patients without acute lung injuries. anesthesiology 2008; 108:335,机械通气策略,损伤肺(ali/ards)：选压力控制的通气模式，将pip限制在30cmh2o以下；选用小vt(6ml/kg)+peep；根据肺顺应性和氧合选择最佳peep，保持肺开放；始终在“高-低位反折点”之间进行通气，即frc最大、顺应性最佳。 健康肺(术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，但多选用容量控制型模式。设置vt810ml/kg，呼吸频率为8-12bpm，peep5cmh2o,i：e为1:1.5-2。 肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等，以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。,机械通气相关肺损伤的可能机制,机械原因,直接