浅析PCI围手术期抗凝策略.ppt

浅析pci围手术期抗凝策略,acs患者特点,acs 患者死亡风险较高 acs患者血液持续处于不稳定的高凝状态,acs的抗凝治疗毋庸置疑,acs初始抗凝药物的选择,2012年accf/aha ua/nstemi 指南更新,选择保守治疗作为初始治疗的ua/nstemi患者的处理原则,2012年accf/aha ua/nstemi 指南更新,选择介入治疗作为初始治疗的ua/nstemi患者的处理原则,2012 esc 指南： stemi治疗需使用抗凝剂,直接pci：必须使用一种注射型抗凝剂（ic级） 溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （ia级） 保守治疗：推荐dapt基础上加用一种抗凝剂（ufh，依诺肝素，磺达肝癸钠）,eur heart jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,综上，acs一旦发生，无论是stemi还是ua/nstemi，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。,pci术中抗凝策略,thrombin generation,pci激活机体凝血机制,tissue factor,adhesion molecules,platelet activation,vessel wall injury inflammation,重视pci围手术期抗凝治疗,长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。 大多数情况下，尤其是pci围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险。,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗xa与iia活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗xa大于iia活性 戊糖：磺达肝癸钠 只有抗xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗iia活性,ufh不足之处,高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需act或 aptt 监测 。 有天然抑制剂 (pf4)： 被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。 刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。 肝素导致的血小板减少症 疗效反跳？ 停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加,低分子肝素可能是更好的选择,比小剂量肝素抗凝效果更好 固定剂量，可以预计的临床效果 良好的药代动力学 抗因子 xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影 响减少,磺达肝癸钠,oasis研究启示：磺达肝癸钠在pci中应用没有为stemi病人带来更多的益处 2012年esc stemi指南不推荐磺达肝癸钠用于直接pci的辅助抗凝。,比伐卢丁,目前尚缺乏比伐卢定用于acs保守治疗的循证医学及指南推荐。,pci术后抗凝的问题,acs pci术后高凝状态维持很长时间,pci术后抗凝药物,间接凝血酶抑制剂（肝素钠、低分子肝素）； 维生素k拮抗剂（华法林）； 直接凝血酶抑剂（水蛭素、比伐卢定、阿加曲班达比加群酯）； a抑制剂:利伐沙班(rivaroxaban） 阿哌沙班（apixaban) 依杜沙班（edoxaban）奥米沙班(otamixaban)； 间接xa因子抑制剂:磺达肝葵钠 (fondaparinux)； 未来优化抗凝首选艾卓肝素(idraparinux)。,pci术后应用肝素抗凝治疗应重视的问题,抗凝强度(指南推荐): act 250350s（hemotec法）或300-350s（hemachron法）， 建议肝素剂量：60100iu/kg，联合使用gpiib/iiia抑制剂时，肝素剂量50-70u/kg，靶act为200-250s。 如负荷剂量后act没有达标，可以追加 2000-5000u。,肝素维持剂量（遵循指南）: 术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或act200s可以给维持剂量12-15u/kg.h, 可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h， 静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w 。 检测血红蛋白、红细胞压积、血小板。,肝素诱导的血小板减少症。 应重视基因型对药物作用影响 cyp2c19失功能等位基因导致氯吡格雷转化为活性代谢物的能力降低。,af合并acs的抗凝治疗,2014年8月25日，esc等学术机构联合发布了非瓣膜性心房颤动患者因acs就诊并可能接受pci情况下的抗凝治疗共识。 共识推荐acs患者如在双联抗血小板治疗期间新发房颤，应当同时使用维生素k拮抗剂或noacs。,不间断口服抗凝药还是桥接治疗？,2010年esc血栓工作组共识推荐，符合长期口服抗凝适应证的患者在pci围术期可采取继续口服抗凝药治疗的抗血栓策