呼吸机的急诊应用.ppt

呼吸机的临床应用,非典1、4、5天的胸片,概 述,机械通气的目的,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,第一步：有无适应症 选择有创或无创,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ards、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、 限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持,适 应 证,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20l/min 最大吸气压 0.6) 5060mmhg pao2/fio2 350450mmhg,气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以copd为例),气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以copd为例),机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,人-机的连接,无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择,近年倡用nippv：减少并发症，减少住院时间和费用； 即使昏迷病人也可试用,0.5-1h内清醒。 nippv疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。 用后现：血流动力学不稳定， 呼吸困难加重， 意识状态恶化， 分泌物不能有效清除， 不能耐受面罩者及时改用气管插管。,nippv的适应征及应用要求,nippv适应证,任何中重度呼衰无禁忌证者 各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 预防呼衰：如外科术后支持 康复治疗，家庭机械通气 心源性肺水肿 睡眠呼吸暂停综合症,nippv绝对禁忌证,心跳呼吸停止 意识障碍、自主呼吸微弱 气道保护能力差 合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等) 面部创伤/术后/畸形 不合作 呕吐、肠梗阻,nippv相对禁忌症,气道分泌物多或排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(po245mmhg)或严重酸中毒(ph=7.20) 近期上腹部手术后(需要严格胃肠减压者) 严重肥胖 上气道固定的阻塞,实施nippv患者基本条件,清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况) 无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩 有良好的咳痰及自主呼吸能力,第二步： 判断患者所需支持，调节呼吸机模式,呼吸机的特点,可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸（c） 容量控制通气（vc） 压力控制通气（pc） 辅助呼吸（a） 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸,vol contr（vc）适用于,中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸(高位脊髓损害，药物过量，格林-巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。 麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。 心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ards时，应用cmv可减轻心肺负荷。 呼吸骤停。,press contr（pc）适用于,肺顺应性较差和气道压力较高的患者 与容量切换的通气方式相比，pip较低，减少了肺部气压伤的危险性。,通气模式,指令每分钟气量通气(mmv) 压力支持通气(psv) 反比通气(irv) 分侧肺通气(ilv) 气道压力释放通气(aprv) 压力调节容量控制通气(prvcv) 容量支持通气(vsv) 容积保障压力支持通气(vapsv),cmv,ippv,simv,mmv,bipap,cpap,spont,pcv,vcv,aprv,plv,ps,asb,ilv,prvc,vaps,pav,各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？,基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,控制(指令)通气(control ventilation,cv)： 辅助通气(assisted ventilation,av)： 支持通气(supported ventilation,sv)： 气流管理方式： 容量控制方式(vcv):volume control 压力控制方式(pcv): pressure control 或二者组合(vcv+pcv) 最基本呼吸模式:a/c,simv,cpap,psv,or peep a/c simv psv,回归根本！,压力辅助通气(压力支持） （press support,psv）,病人启动呼吸后，呼吸机在吸气时间内按insp press level+peep提供恒定压力的气体，当吸气阶段的流量降到最大流量的25%时，呼吸机马上转为呼气。,press support适用于,撤机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由psv水平的改变来控制。 长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,同步间歇指令通气（simv）,病人在simv period 启动一次强制呼吸，随后是自主呼吸。,病人在simv period 没有启动呼吸，呼吸机在simv period 结束后自动提供一次强制呼吸。,simv适用于,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的paco2。 撤离呼吸机。,simv+psv,自主呼吸得到ps，万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制ps。,simv+psv simv：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 psv：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,持续气道正压（cpap）,在peep基础上进行自主呼吸（spont） 适用于： 1、辅助呼吸锻炼呼吸肌功能。如：自主呼吸尚规则而合拍的ards及osahs。 2、呼吸功能正常，有自主呼吸，但肺内分流所引起严重的低氧血症。,peep（呼气未正压）,作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的fio2不能到达满意的pao2时 使用范围520cmh2o 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍,第三步： 调节参数与报警设定,与呼吸有关的几个参数,呼吸机的初始设定,呼吸机初始设定,报警界线的设置,ve的报警的上、下界线为预置ve的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上1015cmh2o为宜。 吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。 温度报警上限为37，下限为30。,第四步： 呼吸机的进一步调节,根据血液气体分析调节呼吸机,吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低fio2 多数学者认为满意的pao2为60mmhg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,最佳peep,保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用peep时气道峰压不发生变化，说明有内源性peep,氧输送 = o2 含量心输出量 o2 含量 = hb sao2 x 1.34 + pao2 0.003,吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,气道压力 压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为2025cmh2o 危险压力限度60cmh2o 报警压力设定10cmh2o 叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气 其最佳频率、气体量以及作用均有争议,压力监测,气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变: 导管堵塞 气道被分泌物阻塞 急性气道痉挛acute 处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高： 气胸 肺不张 急性肺水肿 肺部炎症加重 ards copd 产生内源性peep 腹压上升 不同步呼吸,允许高碳酸血症 将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg 允许paco2在5060mmhg 允许为ph 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平,40mmh2o,18cmh2o,60cmh2o,第五步： 临床常见故障原因及处理方法,故障1 通气机不启动,原因 电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断； 通气机的电路故障,电源开关未启动。 处理方法 接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因 停电； 电源插头脱落； 稳压器或主机的保险丝烧断。 处理方法 重新接通电源,更换保险丝。,故障3 气道压力高限报警a,原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。 处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。,故障3 气道压力高限报警b,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。 处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。,故障3 气道压力高限报警c,原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。 处理方法：及时调整套管于正确位置。,故障3 气道压力高限报警d,原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。 处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、peep等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障3 气道压力高限报警e,原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。 处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压pip 高10cmh2o。,故障4 气道压力低限报警,吸气压力的低压报警通常设定在5-10cmh2o，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气,故障5 通气机的气源报警a,原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。 处理方法：更换空气压缩机。,故障5 通气机的气源报警b,原因二：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。 处理方法：正确连接并接通电源。,故障5 通气机的气源报警c,原因三：空气压缩机的过高或过热 保护，保险丝融断，压缩机停止工作。 处理方法：使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机。,故障5 通气机的气源报警d,原因四：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接 不紧或脱开，管道打折或受压。 处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,故障5 通气机的气源报警e,原因五：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。 处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,故障5 通气机的气源报警f,原因六：空气氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好。 处理方法：更换空气氧气混合器，使混合器与主机正确连接。,故障5 通气机的气源报警g,原因七：空气氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启。 处理方法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。,故障5 通气机的气源报警h,原因八：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。 处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。,故障5 通气机的气源报警i,原因九：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。 处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,故障5 通气机的气源报警j,原因十：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。 处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。,故障5 通气机的气源报警k,原因十一：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程中，病人在15秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中。 处理方法：查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。,故障6 氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。 处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,故障7 每分钟呼气量低限报警a,原因一：漏气。 处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,故障7 每分钟呼气量低限报警b,原因二：应用压力支持通气（psv）、同步间歇指令通气（simv）、或simvpsv模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。 处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,故障7 每分钟呼气量低限报警c,原因三：每分钟呼出气量低限限度设置过高。 处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,故障8 每分钟呼气量高限报警a,原因一：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。 处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,故障8 每分钟呼气量高限报警b,原因二：呼气流量传感器进水或堵塞，mv表的指针达到最高值，如servo 900 c等。 处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,故障8 每分钟呼气量高限报警c,原因三：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。 处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,故障8 每分钟呼气量高限报警d,原因四：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。 处理方法：合理设置报警限度。,故障8 每分钟呼气量高限报警e,原因五：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。 处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,机械通气撤离,脱机指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中； 通气和氧合能力； 咳嗽和主动排痰能力； 呼吸肌力量 ； 气道通畅。,撤离机械通气标准,通气功能； 氧合指标（动脉血气分析）； 呼吸状态（呼吸频率与困难程度）； 浅快呼吸指数、p0.1；,1、通气功能（主观因素较多）,vc1015ml/kg； tv58ml/kg； fev110ml/kg； 最大吸气压-20cmh2o； 分钟通气量(静态)10l； 每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20l； vc、fev1 、mv等指标需要患者配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。,2、氧合指标（动脉血气分析）,(1)fio2 40%时，pao2 60mmhg； (2) fio2100%时，pao2 300mmhg； d(a-a)o2 300350mmhg； (3) qs/qt 15%，sao2 85%； (4) vd /vt 0.550.6。,3、呼吸状态,重要参考指标！ 氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗； 相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。 浅快呼吸指数：hr/潮气量（l）100次/min/l p0.14cmh2o（6脱机易成功）。,撤离机械通气方法,直接撤离； 分次或间断。 脱机困难或没有足够把握的患者，采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,以病人为中心的呼吸策略,目标: 防止机械正压通气的副作用: 压力伤和容量伤 心肺对抗 其他并