胸部损伤护理课件

第23章 胸部损伤病人的护理,概述,胸内脏器:肺、心脏和大血管 胸内负压:0.780.98kPa(810cmH2O) 胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍 平时多为交通事故伤 战时阵亡者约2527死于胸部伤 美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% 我国: 闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占 58%。 开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%,第一节 肋 骨 骨 折(rib fracture ),肋骨骨折最常见的胸部损伤，以第4 7肋 多见，可分为两类即单根或数根肋骨单处 骨折和多根多处肋骨骨折。 【病因及发病机制】 发病主要原因为暴力或钝器 撞击胸部，使受伤部位的肋 骨向内弯曲折断，亦或胸部 挤压的间接暴力，使肋骨向 外弯曲折断。,骨折时尖锐的肋骨断端向内移位， 可刺破胸膜、肋间血管或胸腔内组织、器官。相邻多根多处肋骨骨折时，该处胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动：吸气时软化胸壁内陷，呼气时外突，这类胸廓称为连枷胸。连枷胸时，胸壁软化时由于两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并进一步影响V血液回流，严重时可发生呼吸和循环衰竭。,胸壁失去支撑出现反常呼吸运动，即吸气时内陷，呼气时外突。,【临床表现】 受伤胸壁肿胀、压痛、挤压胸部时疼加重；骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或转动体位时疼痛加剧。 骨擦音、骨擦感 骨折移位时可触及骨擦音、骨擦感。 呼吸困难 连枷胸的患者伤侧胸壁出现反常呼吸运动，且常伴有明显的呼吸困难。 血气胸 肋骨骨折断端刺破肺脏或血管可出现血、气胸表现。,【辅助检查】 胸部X线检查，是主要的辅助检查方法，可显示骨折断裂线和断端移位情况，以及气体、炎性渗液或血液积聚在胸膜腔的情形。并发气、血胸时出现胸膜腔积气、积液征象。需要注意的是，肋软骨骨折并不显示骨折线征象。,1、闭合性单处肋骨骨折治疗的重点是镇痛，固定胸廓和防治并发症，可采用胶带条或胸带固定胸部。,【治疗原则】,闭合性单处肋骨骨折,固定方法： 清洗干净胸部皮肤，取端坐位，显露胸壁。 用胶布34条，每条宽78cm，长为病人胸廓周径2/3在病人深呼气后屏气时，紧贴胸壁，后端起自健侧脊柱旁，前端越过胸骨，从胸廓下缘开始依次向上粘贴到腋窝，上下胶布重叠23cm呈叠瓦状，固定时间23周，术后取半卧位。,闭合性多根多处肋骨骨折 重点是控制反常呼吸运动，保持呼吸道通畅。软化的胸壁应予以固定，胸壁固定的方法有： （1）包扎固定法 （2）牵引固定 （3）内固定法,开放性肋骨骨折,（1）尽早清创：伤后68小时，最迟不超过12小时。 （2）固定：钢丝或钢板 （3）缝合、包扎 （4）应用抗生素和TAT预防感染 （5）合并血气胸者，行胸膜腔闭式引流。,第二节 气 胸(Pneumothorax),胸部损伤后，空气经肺、支气管破裂口或进入胸 膜腔，使胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。可分 为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。 【病因与发病机制】 （一）原因：因肺组织，支气管破裂，空气逸胸 膜腔，或因胸壁伤口穿破壁层胸膜，使胸膜腔与 外界相通，外界空气进入所致。 （二）分类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,病因及发病机制,1.闭合性气胸指空气 经胸壁或肺的创口进 入胸膜腔后，创口闭 合，气体不再进入胸 膜腔，胸膜腔内压力 低于大气压。,2、开放性气胸 指胸腔或肺有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸出入胸膜腔。当体表伤口大于气管口径时，胸腔内压力接近于大气压，伤侧肺完全萎缩，纵膈向健侧移位，出现纵膈扑动，影响静脉血液回流最终引起呼吸和循环障碍。,3.张力性气胸 指创口与胸膜腔相通并形成单项活瓣，气体随吸气进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。 多见于较大的 肺泡破裂、肺 裂伤或支气管 破裂。,【临床表现】,闭合性气胸：胸膜腔积气较少，肺萎陷在30%以时，症状 多不明显。而大量积气时，常有明显的呼吸困难，出现胸 闷气促、胸痛，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，听 诊呼吸音减弱或消失。 开放性气胸： 呼吸困难明显，常伴有发绀，甚至休克。 胸壁有开放伤口者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风 声，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 张力性气胸： 表现为严重或极度呼吸困难、端坐呼吸、 发绀、烦躁不安、大汗淋漓、昏迷、甚至窒息等。查体可 见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度下降，多可触及 皮下气肿，叩诊高度鼓音，听诊呼吸音消失。,【实验室及其他检查】,胸部X线检查：闭合性气胸时，可见胸膜腔积气表现；开放性气胸时，可见大量积气，纵隔移向健侧；张力性气胸时，可见胸膜腔内大量积气，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。,【治疗原则】,1、闭合性气胸 小量积气可自行吸收，（肺萎 陷30%无明显症状，不需特殊治疗。中量 气胸（肺萎陷30% 50%）、大量气胸（肺萎陷 50%）。 锁骨中线第二肋间胸膜 腔穿刺抽气或行胸膜腔 闭式引流排气。 应用抗生素预防感染。,2、开放性气胸 急救：立即用无菌的凡士林纱布加厚敷料封闭伤口，再用宽胶布或胸带包扎固定，将开放性气胸变为闭合性气胸。 纠正休克、，防治感染，彻底清创，缝合胸壁伤口。 胸膜腔穿刺抽气或行胸膜腔闭式引流。若合并胸腔内器官损伤或进行性出血，需开胸探查。,3、张力性气胸 急救：须立即进行胸膜腔排气减压。急救时可用一个或几个粗针头，在伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸腔。在插入针头连接处，绑缚一个橡胶手指套，将指套顶端剪开1cm开口，可起到活掰作用。 纠正休克、，行胸膜腔 闭式引流，如无明显好转 ，肺不复张，提示肺、支 气管裂伤较大或断裂，应 及早剖胸探查，行修补术。,第三节 血 胸(hemothorax),【定义】 胸膜腔积血称为血胸，血胸与气胸同时存在，称为 血气胸。 【病因及发病机制】 胸膜腔内血液来源： 肺裂伤； 肋间血管或胸廓内血管损伤； 心脏和大血管损伤。 患者的临床表现与出血速度 及出血量有关。,【临床表现】,小量血胸（成人0.5L以下），可无明显症状。 中量血胸（0.5L1L） 大量血胸（1L以上），尤其是短时间内大量失血 时，可出现低血容量性休克以及胸膜腔积液体征， 表现为气促、脉快、血压下降，气管向健侧移位， 伤侧胸部叩 诊浊音，听 诊呼吸音减 弱等。,【病理变化】,肺裂伤出血时，出血量少而缓慢，或因积血压迫破裂口而自行停止，常需手术止血；心脏和大血管受损破裂，出血量多且急，难于控制，常因造成严重的呼吸和循环功能障碍而死亡。,【病理变化】,1.大量出血可导致失血性休克； 2.伤侧肺部分萎缩，纵隔被推向健侧，致健侧肺也 受压而部分萎缩。 3.严重影响呼吸和循环功能。 4. 如果出血快而多时，还来不及去纤维蛋白，血 液即可凝固成血块称为凝固性血胸。凝血块机化后 形成的纤维组织束缚肺和胸廓活动，限制呼吸运 动，从而呼吸功能障碍，即形成机化性血胸。 5.细菌侵入胸腔并发感染，最终形成脓胸。,【辅助检查】 血Rt：RBC下降 HGB下降 RBC压积 下降。 胸部X线：胸膜腔积液阴影；气胸时 见气液平面。 超声波：有液平反射。 胸膜腔穿刺：可抽出不凝血液。,【治疗原则】 治疗原则是防止休克，清除积血，防止感染，处理合并 伤。 非进行性血胸积血较少者 ，不需特殊治疗，可自然吸收 或行胸膜腔穿刺抽血。 中、大量血胸应行胸膜腔闭式引流 ，排除积血。如是进 行性血胸（胸腔闭式引流血液每小时超过200cm， 持续3小时；脉搏增快、血压下降，虽补充血容量血容量 血压仍不稳定；血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进 行性下降）。需开胸探查止血。 心脏损伤： 疑有心脏压塞的病人，迅速配合医师施行心包穿刺或剖 胸探查，如心跳骤停，行开胸挤压心脏。,【护理评估】,（一）健康史 胸壁、肋骨、腹膜及肺损伤，出现肋骨骨折、损伤性气胸及血胸。 （二）身体评估 生命体征、意识障碍、肢体活动受限，特别应注意呼吸、循环功能的变化。有无内脏损伤，活动性出血、空腔器官破裂；开放性损伤注意损伤的部位、胸壁缺损、损伤通道，有无异物存留，是否有胸腔、腹腔器官损伤等。 （三）心理与社会评估,【主要护理诊断与医护合作性问题】,1.恐惧、焦虑 与外伤的打击、害怕手术有关。 2.疼痛 与损伤、手术有关。 3.心输出量减少 与失血、心律失常、心力衰竭、心脏压塞有关。 4.气体交换受限 与呼吸道梗阻、肺损伤及胸廓活动受限有关。 5.潜在并发症 肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭。 【护理目标】,【护理措施】 (一)观察病情 密切观察患者的生命体征、神志、面色及肢端血液循环情况，病情危重者监测中心静脉压。 (二)维持心血管功能 抗休克时，迅速补充血容量；进行性血胸的患者在补液输血的同时，做好剖胸手术准备。对疑有心脏填塞的患者，迅速行剖胸探查。 (三)保持呼吸道通畅,(四)维持正常换气 1.注意调整胸带的松紧度。 2.予有效止痛。 3.定时观察血气胸患者胸腔内积气积血的变化；张力性气胸的患者须立即胸膜腔穿刺排气减压。 4.胸腔闭式引流时，观察、记录引流血量、引流液色泽变化等。开放性气胸的患者局部严密封闭，作好清创手术准备。 5.肺或支气管严重损伤而出现咯血的患者，鼓励其咳出支气管内积血，以减少肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并作好剖胸探查的准备。,(五)胸腹联合伤病人的护理 可疑胸腹腔脏器损伤的患者，明确诊断之前，嘱患者禁食水，给予胃肠减压，可经胃管注入造影剂协助诊断。观察胸腔引流管有无胃肠液引出，并作好术前各项准备。,胸腔闭式引流护理,原理 目的和作用 适应征 胸膜腔闭式引流管的安放位置 胸腔闭式引流的种类及装置 胸腔闭式引流的安置固定 胸膜腔闭式引流管的护理 胸腔引流管的拔除及注意事项,1、原理： 胸膜腔闭式引流又称水封闭式引流，胸腔内插入引 流管，管下方置于引流瓶水中，利用水的作用维持 引流的单一方向， 避免逆流，以重建胸 膜腔负压。,2、目的和作用： 排除胸腔内积液 排除胸腔内积气 重建负压，使肺复张 平衡压力，维持纵隔的正常位置，防止 肺萎陷。 发现胸膜腔内活动性出血、支气管残端 瘘、食管胸膜瘘等。,3、适应征：气胸，血胸或脓胸需要持续排 气。 4、胸膜腔闭式引流管的安放位置： 引流气体，一般在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管。 引流液体：应在腋中线和腋后线之间的68肋间插管引流。,胸腔闭式引流,：,胸腔闭式引流的种类及装置 （1）单瓶水封闭式引流：广口无菌引流瓶1个20003000ml。 （2）双瓶水封闭式引流一个空瓶子收集引流液。而加一个瓶子则是水封瓶，空瓶介于病人和水封 瓶间。,6、胸腔闭式引流的安置固定,引流管长约100cm，可垂直降到引流瓶，不能垂下绕圈，引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，妥善安置，以免意外踢倒。,胸膜腔闭式引流管的护理,（1）妥善放置、固定，防止逆行感染：管 和瓶固定于床下。 （2）保持管道密封和无菌 每天更换引流瓶，更换时用两把止血钳夹闭引流管，无菌操作。 搬运病人时，先用两把止血钳夹住引流管，再将引流瓶放在病床上以利搬运，在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔60cm的位置。 （3）保持引流通畅,最常采用体位是半坐卧位，注意引流管不要受 压、扭曲或堵塞，定期挤压引流管。当引流管通畅时，玻璃管水柱随呼吸波动约46cm，当玻璃管水柱波动停止时，说明引流管堵塞或肺完全膨胀。 （4）观察并记录引流液的量及性状 如出血已停止，则引流液为暗红色 如继续出血，引流液为鲜红色伴血凝块 （5）协助患者运动，及时处理意外如引流瓶打破或引流管脱落。,8、胸腔引流管的拔除及注意事项,拔管指征：引流后，水柱停止波动24h，不再有气体或液体排出，或24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，即可拔除引流管。 拔管方法：瞩患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖切口，胸带包扎。 拔管后注意：拔管后24小时内，应继续观察患者的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。,(八)并发症防护 1.大量失血的患者，在积极止血的同时，输血、补液以保障肾脏灌流量，及时应用利尿剂，预防肾功能衰竭。 2.定时协助或鼓励卧床的患者有效咳痰并做深呼吸动作，以促进肺膨胀，减少感染