外科病人的体液失调1.ppt

外科病人的体液失调,概述,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布 体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重50% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量在男性约占体重的40% 细胞内液量在女性约占体重的35% 细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞 间液15%,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要的阳离子是na+ ，主要的阴离子是cl- 、 hco3-和蛋白质； 细胞内液中主要的阳离子是k+和mg2+，主要的阴离子是 hpo42-和蛋白质。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液与外界交换： 通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出 体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量）,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度ph7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆ph值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的hco3和h2co3是最重要的一对缓冲物质，血液中的hco3/h2co3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存co2来调节血中的h2co3 （分母）。肾负担排h+保na+的作用，调节hco3 （分子），使血中的hco3/h2co3比值维持在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液代谢的失调,水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500ml。每日尿量至少为500ml，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 ml尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500ml。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100ml。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400ml。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200ml，其中绝大部分重吸收，只有100ml左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500ml。这些水份主要来自饮水10001500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400ml。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000ml就是最低生理需要量。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱 sodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘， 胃肠减压，腹泻。 烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰 竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克 （脉快、细弱、肢湿冷、bp下降、呼吸浅速、尿少、 意识障碍）,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史） 辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量， 红细胞压积 b 血清na+、cl-降低不明显 c co2结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水(hyponatremia) （水丢失少） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺na后缺水）,外科学总论 外科病人的体液失调,1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。 大创面慢性渗液（血浆样东西） 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补na。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺na量 血清na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/l 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 bp下降、尿钠 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验： a 尿na及cl测定减少 b 血清na测定，于135mmol/l c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积， 非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量， 胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗 透压；晶体保容量，细胞外液容量） 轻中度缺钠：按缺na程度给。 重度：5%nacl200-300ml尽快纠正低钠。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水 hypernatremia （原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。 1、原因： 水入量不足：不能进食 失水过多：高热,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现： 分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴 中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清na150mmol/l 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按程度补 6000ml2%=1200ml 按na浓度计算,外科学总论 外科病人的体液失调,四、水中毒（稀释性低钠血症） water intoxication 临床表现：颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状 实验室检查 治疗：立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常 potassium abnormalitis （一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/l,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足， 补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多：呕吐，胃肠减压， 肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血k浓度降低的程度，而重要的是取决于缺k发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送n内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。 心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临表 心电 血清钾测定 4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g， 重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3% 补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）高血钾症： hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/l 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）,外科学总论 外科病人的体液失调,病 因： 输入钾过多：输入，输大量库存血（rbc破坏） 肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电 治 疗：给ca、na能缓解k+对心肌毒性作用降k+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论 外科病人的体液失调,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/l。45%为 离子化钙，约一半非离子钙。ph值降低可使离子 化钙增加，ph值上升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起， 易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断：chvostek征和trousseau征阳性。血 清钙测定低于2mmol/l。 治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖 酸钙1g含ca2+2.5mmol；氯化钙1g含ca2+10mmol）， 服乳酸钙，同时补充维生素d。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常 (magnesium abnormalitis) 正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的 浓度的正常值为0.701.20mmol/l。 (一)镁缺乏 (magnesium deficiency) 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,诊断： 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。 病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏。 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治疗： 按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,（二）补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。 体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。,脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,酸碱平衡失调 disorder of acid-base balance,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢 性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中 毒、混合性酸碱平衡失调5大类,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒 metabolic acidosis 1、原因 1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=na+- cl- hco3- a 丧失hco3- b 肾小管泌h+功能失常，hco3-再吸收障碍 c 体液中加入hcl,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失） 体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热， 腹膜炎，休克，慢性饥饿等。 肾功不全，产酸多，耗hco3-多。,外科学总论 外科病人的体液失调,2、临床表现 轻症 常被原发病的症状所掩盖 重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有 感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深 而快（代偿机制排co2 使h2co3 减少），面 潮红，心率加快，bp常偏低，可神经志 不 清或昏迷，肌张力下降。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 （1）病史，临表 （2）血气分析，测ph 4、治疗 （1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿 （2）重点应用抗酸性药物 先输给总量的1/2，2-4h内输完，以后再决定是 否继续输剩下量的全部或一部分。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒 metabolic alkalosis 1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液， 造成低氯低钾碱中毒。 2、临表：重，低渗性缺水表现呼吸慢 浅，常伴低钙，神经兴奋性亢进，手足抽 搐。 3、诊断,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 轻度 去掉病因即可，补盐水、kcl能 纠正低cl-性酸中毒，补胶体（长时间营养 缺乏，血压低，血容量不足），对危重病 人给酸性药，均酸稀释溶液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,三、呼吸性酸中毒 respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的co2，pco2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起pco2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。,外科学总论 外科病人的体液失调, 血液中的h2co3与na2hpo4结合，形成 nahco3和nah2po4，后者从悄排出，使h2co3减少， hco3-增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐 酶和谷氨酰酶活性增高，h+和nh3的生成增加。可 使hco3-/h2co3比值接近于20/1，保持ph值在 正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。 细胞外液h2co3增多，可使k+由细胞内 移出，na+和h+转入细胞内，使酸中毒减轻。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现和诊断 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫 绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。 病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液ph 值明显下降，pco2增高，血浆hco3-正常。慢性 呼吸性酸中毒时，血液ph值下降不明显，pco2增 高，血浆hco3-有增加。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。 气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高 浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可 使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,四、呼吸性碱中毒 respiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的co2排出过多，以致血的pco2降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,外科学总论 外科病人的体液失调,代偿：pco2的降低，超初虽可抑制呼吸中枢， 使呼吸减慢变浅，co2排出减少，血液中h2co3代偿性增高，肾小管上皮细胞生成h+和nh3减少。 h+与na+的交换，h+与nh3形成nh4+，以及nahco3的 再吸收都有减少，使血液中hco3-降低，hco3- 比值接近于正常，维持ph值在正常范围。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木 和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重 病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良， 或将发生急性呼吸窘迫综合征。 诊断：病史，临床表现，血液ph值增高， pco2和hco3-下降。 治疗：处理原发疾病。减少co2的呼出和丧失，以提高血液pco2。可给病人吸入含5%co2的氧气。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床处理的基本原则,充分掌握病史,详细检查病人体征 即刻的实验室检查 血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血离子 血气分析 血、尿渗透压测定,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度 制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 积极恢复病人血容量，保证循环状态良好 纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗,(一)制定补液计划,1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35ml液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000ml计算。,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和