高血压老年患者的处理朱宁

2011 ACCF/ AHA老年高血压专家共识与2008年中国老年高血压治疗专家共识,大连医科大学附属二院 朱宁,高血压老年患者的处理,老年高血压治疗共识,2008年，我国首次发布了中国老年高血压治疗专家共识 2011年4月25日，美国心脏病学会基金会与美国心脏学会联合发布2011年老年高血压专家共识。 该共识是迄今为止国外首次专门针对老年高血压诊断、评估、管理和治疗发布专家共识， 该共识强调了高血压对老年患者的损害，并将高血压所致脑血管疾病和认知功能损害提升至十分重要的位置。,内容：,中国老年人口现状 老年人病理生理特点 老年人高血压相关概念 老年人降压目标值 老年人药物相互作用问题,一、中国人特点及老年人口现状,WHO的标准：65岁以上占总人口10%即为老龄化 我国2004年底，全国 60岁者 10.97 %，其中11省超过此水平 2020年我国老人将占17.17%，2.48亿 联合国统计，全世界60岁人口6.3亿，其中80岁以上12%。80岁以上的人口正以每年3.8%的最快速度增长，预计到2025年，将占总人口的4%5%左右。,中国及美国老龄化社会现状,二、老年人病理生理特点,生理变化与相关疾病的病理变化不易区分： 肾脏生理的退化：30岁后GFR 1 ml/min/y， 若能活到140岁，GFR必15 ml/min。 肺脏生理的退化：用力呼气一秒量（3-4升）25岁后 每年0.03升。120岁时只有0.5升 大脑生理的退化：65岁以后每5岁，认知增加1倍， 90岁时认知障碍达40-50% 血压的问题：血压正常者55岁以后， 九成最终均罹患高血压 视力、听力、咀嚼力、肌力、便秘，尿失禁 均随年龄退化,Roy G. Cutler *, Mark P. Mattson. Introduction: The adversities of aging. Ageing Research Reviews; 5 (2006) 221238,衰老的生理性改变与疾病的关系,三、老年人高血压相关概念,高血压类型 假性高血压 白大衣高血压 体位性低血压 晨峰高血压 餐后低血压 老年继发性高血压,ISH：单纯收缩期高血压；IDH：单纯舒张期高血压,不同年龄人群的未治高血压种类分布情况,血压波动性勺型动态血压,老年高血压类型,血压昼夜节律比较（例（%） 分组 超勺型 勺型 非勺型 反勺型 60岁 n=25 1（4%） 10（40 ） 11（44） 3（12） 80岁 n=79 2（2.5%） 19（24.1） 40（50.6） 18（22.8） 80岁n=87 0（0%） 11（12.7） 45（51.7） 31（35.6）,高龄老年高血压患者动态血压特点。 中国循证心血管医学杂志 2010,2（1）：17-20,假性高血压,诊断标准：袖带压比直接测压10/15mmHg 原因：肱动脉血管壁增厚硬化，需要较高的气囊压力才能阻断血流 。动脉壁增厚1 倍会造成约32mmHg 的血压测量错误 确诊：有赖于有创性动脉内测压检查。 有学者曾建议医生采用Osler手法鉴别假性高血压 Osler手法： 袖带法测压时当袖带测压超过患者收缩压时如能清楚扪到患者桡动脉或肱动脉则为Osler手法阳性 应测量左、右上臂血压，已较高的一侧为准,白大衣高血压,诊断标准：患者家庭自测血压或动态血压正常，而诊室血压增高达到高血压标准或增高20/10mmHg 老年人群的白大衣高血压发生率高于年轻人，约为15%25%。,体位性低血压,诊断标准：平卧10min 血压和站立3min后血压，SBP/DBP下降20/10mmHg 1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压 广州军区总医院老年心血管病科2010年检查了 1174位65岁离退休干部。 体位性低血压发生在站立即刻21.6%， 2分钟后20.7%。与降压药无关 65岁 患病率25.6%， 80岁 患病率27.2%。,中华心血管病杂志。2011,39（5）：457-462,离退休老年人体位性低血压患病率,清晨高血压对于心脑血管病的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),Time of day,清晨血压 高峰,Muller JE, N Engl J Med 1985;313:13151322. Marler JR, et al. Stroke 1989;20:473476.,晨峰高血压,凌晨清醒后的一段时间内血压迅速达到较高水平 诊断标准：6：00-10：00血压最高值和夜间血压均值之差 SBP55mmHg 常可达70-80mmHg,2009年中国老年高血压治疗专家共识,餐后低血压,测量餐前与餐后2 h血压，每1530 min测1次， 以最低血压值作为餐后血压， 符合以下2项标准之一即可诊断： （1）餐后2 h收缩压较餐前下降20 mmHg； （2）餐前100，餐后90mmHg. 家庭和住院老人中分别为24%36%和36%70%。 三餐检出率为65%（早）、19%（午）、16%（晚）,中国心血管杂志。2010，15（4）：320-322,中国医学论坛报 2011-3-14,老年继发性高血压,老年继发性高血压相关的因素包括： 阻塞性睡眠呼吸暂停：0.6 %20.3 % 醛固酮增多症：13.5% 甲状腺功能亢进或低下 药物（皮肤，关节疾病） 65岁以上，肾动脉狭窄60%的超声检出率为6.8%（无血管病）50%（有外周动脉疾病）。,中华心血管病杂志。2010,38（10）：939-942,老年肾动脉狭窄,提示存在肾动脉狭窄（90%由动脉粥样硬化所致，其余多为纤维肌性机构不良）的临床线索： 55岁发病的重度高血压 急进性，恶性或顽固性高血压 不明原因的肾萎缩或两侧肾脏大小相差1.5cm 以上 反复发作的不明原因的肺水肿 不明原因的肾功能不全 服用ACEI 或ARB后新发的肾功能不全或肾功能恶化 冠状动脉多支血管病变或外周动脉疾病 不明原因的心力衰竭或顽固性心绞痛,中华心血管病杂志。2010,38（10）：939-942,四、老年人降压目标值,老年人治疗目的： 保证生活质量为第一位 血压达标是第二位的 个体化是医学的灵魂 个体化是医生的智慧 （程显声）,老年人的降压治疗,FHS首先提出老年高血压是非生理的， 有害的，不是不可避免的 HYVET 研究提示80岁以上降压仍可获益，但不减少总死亡率（3845例随访1.8年） 80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,SBp，DBp, 脉压与年龄的关系,芬兰521位85岁以上 老人随访9年 平均88.8岁(85103.5岁）,SBP140mmHg死亡风险比最高 SBP140-159mmHg死亡风险居中 SBP160mmHg死亡风险最低,Sari Rastas, J Am Geriatr Soc 2006，54：912,348例 85岁以上老老年人群4年随访,收缩压 死亡率 120 mmHg 81.4 % 140-160 mmHg 46.6 % 160 mmHg 47.2 % 120 mmHg 死亡及痴呆风险,Treatment of Hypertension in IHD A Scientific Statement from AHA,冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压控制目标值130/80mmHg。 （a,B） 应该相对缓慢降低血压，避免DBP60mmHg。,Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115:,高血压脑出血时血压水平与脑损伤的关系,高血压脑出血时的血压U曲线 160/90 mmHg： 神经功能缺损 161-199/91-109mmHg : 神经功能改善 200/110 mmHg： 神经功能缺损 双则颈动脉狭窄70%者，SBP 需150 mmHg,Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115,高血压治疗中的“J”现象,INVEST研究：舒张压与事件,事件发生率 %,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,卒中,DBP（mmHg）,中国老年高血压治疗专家共识建议：,DBp70mmHg, SBp150mmHg:不用药 DBp70mmHg, SBp150-179mmHg：谨慎试用 小剂量利尿剂/CCBACEI/ARB DBp70mmHg, SBp180mmHg ：用药 DBp70mmHg, SBp150mmHg:用药 如出现头晕则降压药减量或停药,五、老年人药物相互作用问题,2008中国卫生服务调查研究报告:随着年龄的增加，老年人的慢性病患病率呈上升趋势： 60-69岁组：39.5%， 70-79岁组：48.8% 80 岁组：49.4% 。,中华心血管病杂志 2010，38（2）:135-138.,中国医大老年病科任意三个月出院患者病种分析,234例,老年病科任意三个月出院患者病种分析,老年患者潜在不适当用药问题（PIM),ADE(药物不良事件） 600例因急症入院的老年（65岁）患者 结果为，共158例患者（26.3%）发生329例次ADE， 其中219例次（6