不良事件案例分析课件

不良事件案例分析,不良事件分类及占比,3例查对错误案例,三查八对 您做了吗？,8例导管脱出案例,跌倒的定义,跌倒的影响,跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年人都经历过跌倒事件。,跌倒原因分析1,高龄 在9例跌倒的患者中，80岁以上7例，占总人数的77.8%。研究表明，高龄是患者跌倒的显著因素，65岁以上住院病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险性随着年龄的长而增加，80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。,跌倒原因分析2,疾病 在9例跌倒的患者中，心脑血管疾病的患者有5例，占总人数的55.6 %。说明心脑血管疾病的病人的危险性很高，其次是血液病的患者，占病人总数的33.3 %，可能与贫血有关。,跌倒原因分析3,环境 在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。根据这些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外从患者的住院时间看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中发生的，那么对病房和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的一个因素。,患者的活动能力 在9例跌倒的患者中，需要辅助支持、行动不方便的患者6例，占跌倒总人数的66.7%。毫无疑问活动能力差的患者比较容易跌倒。另外，需要辅助支持，行动不便的患者入厕却没有家属的陪同这也是容易跌倒的原因之一。,跌倒原因分析4,跌倒原因分析5,神志和特殊用药,跌倒时间,在9例跌倒的患者中，8例发生在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌，患者需要上厕所，是跌倒的高发时段。需要我们护士入院宣教时要跟家属特别交代患者入厕，一定要有人跟着扶着。,跌倒的伤害程度,总结分析,9例跌倒患者中，有7例是80岁以上老人，5例患有心脑血管疾病，6例患者活动性差需要辅助支持。这说明高龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安全需引起重视。 另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。这说明厕所和上厕的途中是发生跌倒高发地段，上午9点以前是跌倒的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和强调。,跌倒的高位人群,跌倒的预防措施,1、认真评估新入院病人。 患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书，做到对病人的基本情况了然于心，根据评分，轻（2）、中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（5）危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患者病情发生变化或转科时要再次评估。,跌倒的预防措施,2、增强患者安全管理意识。 通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢，改变体位要遵守“三部曲” 。提醒高危患者上、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性的训练。,跌倒的预防措施,3、药物指导。 合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。,跌倒的预防措施,4、提供安全的住院环境。 室内使用光线柔和的照明设施，且电源开关易触及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安全。,跌倒的预防措施,5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。 在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻烦人的心理。 住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有