糖尿病急性并发症.ppt

糖尿病急性并发症,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis, dka),糖尿病酮症酸中毒,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 dka是最常见的一种糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,诱因 感染 胰岛素停用或不适当减量 饮食失调 应激：创伤、手术等 无明显诱因,发病机理 胰岛素（拮抗胰岛素激素）,糖尿病酮症、酸中毒、昏迷的 发展过程,临床症状,急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸（kussmaul呼吸） 腹痛（仅酮症酸中毒） 恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎） 腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷（发生率10）,诊 断,病史、症状、体征 实验室检查 尿糖、尿酮强阳性 血糖增高，16.733.3mmol/l 血ph、hco3-、be负值增大 血渗透压可轻度升高 其他：bun、wbc等,治疗措施,补液种类；速度；总量 胰岛素小剂量胰岛素 电解质、酸碱平衡的纠正 合并症的治疗,治疗（一）,早期、积极 补液 首要措施，要求在使用胰岛素发挥作用前能恢复血容量 1、补液量：按体重10%计算 2、补液速度：先快后慢 补液量的1/3在头23小时输入，余量于24小时内输入，约1000ml/4-6hr,治疗（二）,补液（接上） 3、补液种类 n.s血糖下降至13.9mmol/l，改为5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水 胰岛素治疗 旨在使糖、脂代谢及酸碱 平衡恢复正常 剂量：小剂量大剂量小剂量,治疗（三）,胰岛素治疗 大剂量：首剂50-200u,1/2 i.v, 1/2hr 头3小时：200u 24小时：300-500u 血浆胰岛素水平250-3000u/ml(5000u/ml) 危险性：低血糖、低血钾、 体液渗透压失衡综合征,小剂量胰岛素的理论依据,在分离的脂肪细胞，胰岛素仅需与10%受体结合，即能使葡萄糖最大地向细胞内转移。 胰岛素与靶细胞受体饱和达最大生理作用后，效应不随胰岛素浓度增高而增加。 不同胰岛素浓度对细胞功能的作用不同： 10-20u/ml 阻止脂肪分解、糖原分解和糖原异生 100 u/ml 阻止肝酮体生成 200 u/ml 能使周围组织对葡萄糖的摄取达最大限度,治疗（四）,推荐的胰岛素剂量（小剂量） 首剂量：10-20u i. v 持续量：0.1u/kg.hr i. v drip 血浆胰岛素浓度：100-120uu/ml 血糖下降速度：3.9-6.1mmol/l .hr 当血糖降至13.9mmol/l，改用5%gs，糖与胰岛素比例按3-4g:1u，直至酮体消失，改用常规使用方法,治疗（五）,补钾 钾丢失约300-1000mmol，但血 钾可以正常或偏高。 补钾时机： 血钾正常或偏高（5.5mmol/l），尿量40ml，治疗后4小时补钾 血钾5.5mmol/l，每小时尿量 30ml，停补钾,治疗（六）,补钾（接上） 补钾速度：10-20mmol/hr(氯化钾0.75-1.5g)，浓度不超过0.3% 能口服者，予氯化钾口服3-6克/日，酮症酸中毒纠正后，持续补钾5-7天。,治疗（七）,补碱 碱的丢失约300-500 指征：ph7.1, hco3-5mmol/l, co2cp15vol/dl 剂量: 1.25%(等渗)nahco3336ml (相当于nahco350mmol)i.v drip，30分钟后再根据血ph、 hco3-决定再补半量或全量。,影响dka预后的因素,年龄：老年人死亡率高 昏迷的时间与深度 血糖、bun、血浆渗透压高者，死亡率高 严重低血压 伴有其他严重疾病如感染、ami,dka的治疗错误,高渗性昏迷,临床特点,年龄较大，起病前多无糖尿病史 病情发展缓慢 失水严重 不同程度的意识障碍 神经系统症状与体征复杂多变,诱发因素,急性感染 使用糖皮质激素 使用利尿剂 口服或静注糖液 手术应激等,诊断依据,血糖33.3mmol/l 有效血浆渗透压320mosm/l(n 280-310mosm/l) 有效血浆渗透压=2(k+na+)+glu mmol/l 尿糖阳性，尿酮体阴性或弱阳性,治疗特点,补液量：一般较dka脱水更严重，应立即补液纠正脱水按体重15%计算 补液速度：先快后慢 头4小时 补液量1/3 头12小时 补液量1/2+尿量 后12小时 补液量1/2,治疗特点,补液种类 先予ns，2小时后如血浆渗透压不下降，或血钠155mmol/l，可改用0.45%nacl液，当血浆渗透压降至330mmol/l再改回等渗液。,治疗特点,补钾 钾的丢失较严重，除无尿或血钾5.5mmol/l时停止补钾外，应于治疗时补钾。 速度：15-20mmol/hr（相当于kcl 1.0-1.5g）,治疗特点,胰岛素使用：小剂量 对胰岛素敏感，剂量为dka的一半，血糖下降较快，需密切监测，控制血糖每小时下降不超过5.6mmol/l为宜。血糖降至16.7mmol/l时,停用小剂量胰岛素 co2cp一般在正常范围。 如30vol/dl，应注意合并乳酸性酸中毒或其他代谢性酸中毒的可能,乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,糖尿病乳酸酸中毒,诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血ph7.35，血乳酸升高 血乳酸1.8mmol/l增高 血乳酸 2-5mmol/l代偿性酸中毒 血乳酸5mmol/l可明确诊断 阴离子间隙18mmol/l（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为(血钾+血钠)-(血氯+血hco3)mmol/l,乳酸酸中毒,治疗 监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等,乳酸酸中毒,补碱 补碱尽早、充分是成功的关键。常用nahco3，根据ph监测决定，每2小时测ph，当ph到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒） 其他 胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗,乳酸酸中毒,透析治疗 血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,糖尿病低血糖症,低血糖症 血糖3.0mmol/l（54mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定3.0mmol/l ，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,常见类型 反应性低血