慢性阻塞性肺疾病2.ppt

慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（copd）,copd是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病 （简称慢阻肺）。,一、概念,慢性阻塞性肺疾病,copd按病程可分为： 1.急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热症状。 2.稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,慢性支气管炎,慢性支气管炎 一、概述 概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,特征：以反复发作的慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为临床特征； 。 发病情况：患病率3.2%，老 年人多见，常并发阻塞性肺 气肿，肺源性心脏病。,诊断标准：每年咳嗽、咳痰或伴喘息，发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。,二、病因 （一）外因 1、理化因素：常为慢支的诱 发病因之一。 职业粉尘和化学物质：刺激性烟雾、工业废气、大气污染、室内空气污染等。 可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。,2、吸烟：慢支的密切相关因素。 为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。,3、呼吸道感染：是慢支发生、发展 的重要因素。 长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡 4、过敏因素 、营养状况、自主神经功能紊乱 5、气候：寒冷常为慢支发作的 重要原因和诱因。,（二）内因 1、呼吸道局部防御及免疫功能减低 2、植物神经功能失调。 3、遗传因素。 综上所述，当机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。,三、临床表现 （一）症状 1、起病：多缓慢起病，病程较 长，反复急性发作而加重。 2、咳嗽：咳嗽严重程度视病情 而定。 一般体位变动或晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。,3、咳痰：痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，晨起痰量较多，偶可带血。 4、喘息或气急：喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。,（二）体征 早期可无异常体征，急性发作期肺部常有散在的干、湿罗音，尤以双肺底部明显。 喘息型发作期，肺部可听到哮鸣音和呼气延长。 临床缓解期，啰音、哮鸣音可明显减少或消失。,（三）临床分型和分期 分型：单纯型、喘息型。 单纯型主要表现为咳嗽、咳痰。 喘息性除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，常伴哮鸣音。,分期： 1、急性发作期：指在一周内出现 脓性或粘液性痰，痰量明显 增加, 或伴有发热等炎症表现, 或“咳”、“痰”、“喘”等症状任 何一项明显加剧。,2、慢性迁延期:指有不同程度的 “咳”、“痰”、“喘”症状 迁延一个月以上者。 3、临床缓解期: 经治疗或临床缓解， 症状基本消失或偶有轻微 咳嗽少量痰液, 保持2个月以上者。,四、实验室及其他检查 1、x线检查 2、呼吸功能检查 3、血液检查 4、痰液检查,五、诊断要点 1、咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者 。 2、每年发病不足3个月,而有明确 的客观检查依据(如x线、呼吸 功能测定等)者亦可诊断。 3、能排除其他心、肺疾病者。,六、治疗要点 1、急性发作期 控制感染：常用的抗生素有青霉素g、红霉素、头孢菌素类等。 （2）祛痰镇咳：主要是改善症状。氯化铵合剂、溴已新。 （3）解痉平喘：常选用氨茶碱、 舒喘灵（沙丁胺醇）等 。 （4）气雾疗法：,2、缓解期 （1）坚持锻炼身体 。 （2）重视感冒的防治 。 （3）继续药物治疗。 （4）扶正固本 。 （5）戒烟。 （6）多食维生素a。,七、护理措施,（一）一般护理 1休息与体位 早期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。冬季注意保暖。 2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食，少量多餐。因高糖食物易造成痰液黏稠，故宜少食。鼓励病人多饮水（2500ml/d），避免油腻辛辣等刺激性食物。,七、护理措施,（二）促进有效排痰 1.指导有效咳嗽 （1）目的:避免无效咳嗽，减少体力消耗; （2）技巧:尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸2次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。,七、护理措施,2.深呼吸训练 深呼吸，就是胸腹式呼吸联合进行，可以排出肺内残气及其他代谢产物，吸入更多的新鲜空气，以供给各脏器所需的氧分，提高或改善脏器功能。,深呼吸训练 具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行23次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体。反复进行吸气、呼气，每次35分钟。,深呼吸的好处很多人都知道，但容易被忽视的是，不生病的时候主动咳嗽几下，也是积极的保健动作，可促使肺部清洁、增强免疫力、保护呼吸道不受损伤。咳嗽是一种保护性反射动作，能清除呼吸道内异物或分泌物，而这些物质是引起肺部疾病的原因之一。具体方法是：每天起床后、午休或临睡前，在空气清新处做深呼吸运动，深吸气时缓慢抬起双臂，然后主动咳嗽，使气流从口、鼻中喷出，再双臂下垂。 如此反复810遍，尽量将呼吸道内的分泌物排出。,七、护理措施,3.胸部叩击 适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力患者。 窝起手掌成碗状、放松手腕, 依靠腕动的力量双手轮流有节奏地在引 流部位的胸部上扣拍，促进受压部位分泌物的活动,与体位引流共同应用效果更好。 扣背的顺序是沿着脊柱两侧、由下到上向心性的扣击。避免叩拍锁骨, 前胸及脊椎部,4.湿化呼吸道： 分为湿化和雾化治疗法。 适用于痰液粘稠而不易咳出者。,七、护理措施,七、护理措施,雾化是用不同的方法（加热、射流、超声振荡）将药液 分散为极小的微粒并悬浮于气体相中，除少数固体粉末状雾化剂以外，绝大多数药物均是溶于水溶液中。 临床上主要是用于稀释痰液、消炎、促进痰液排出，解除支气管痉挛。改善通气功能。,雾化,湿化治疗是通过湿化装置，将水或溶液蒸发成水蒸气，以提高吸入气体的湿度。,八、保健指导 1、预防感冒 2、饮食调节 3、腹式呼吸 4、避毒消敏,腹式呼吸,5、冬病夏治 ：外贴消喘膏 每次敷贴2天，35天换一次 ， 3次为一个疗程，每年一个疗程，连续3年夏季敷贴。 6、适当休息 7、坚持锻炼,思考题： 为什么慢性支气管炎病人的痰 量以夜间或清晨较多？,因为夜间睡眠后，迷走神经相对兴奋，支气管腺体分泌相对增多，管腔内痰液滞留导致夜间痰量增多。起床后由于体位改变和痰液流动，反射性的咳出大量痰液，所以清晨痰量也增多。,患男，55岁，因慢性咳嗽、咳痰6年、发作并加重伴恶心、呕吐3天入院，查体：体温39.1，双下肺闻及散在湿啰音，血白细胞计数13109/l。入院诊断：慢性支气管炎急性发作期。下列哪项可作为该患者的护理问题 a.头痛难忍 b.体温过高 c.听诊肺部湿啰音 d.血白细胞增高 e.恶心、呕吐不适3d 解析：诊断为慢性支气管炎急性发作期，说明有感染，查体：体温39.1，双下肺闻及散在湿啰音，血白细胞计数13109/l。因此最主要的护理问题是体温过高。a、c、d、e都不符合护理问题格式。选b。,考点链接,患者，男性，65岁，慢性咳嗽、咳痰20年。既往有长期吸烟史，20年来常于寒冷季节发病，于清晨或睡前出现阵咳和排痰，多为白色粘痰，量较多，可持续数月，未经诊治，气候转暖时症状可自然缓解。近3d因受凉后症状加剧，痰多较粘稠，呈黄色脓性，并伴畏寒发热。查体：体温38.7,心率106/min，两肺背部及下部可闻及散在干、湿性啰音。血常规：白细胞计数 11.6109/l，中性粒细胞83%。胸部x线可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。 1. 应考虑的诊断是？ 2. 该患者首要的护理问题或合作性问题是？,病例分析,1. 慢性支气管炎最突出的症状是 a.活动后心悸气急 b.逐渐加重的呼吸困难 c.间歇少量咯血 d.反复咳脓性痰 e.长期反复咳嗽 2. 男，65岁，慢支病史20年。近日受凉后咳嗽加重，咳大量脓性痰，不易咳出。护理体检：体温37.7，气促，听诊可闻及痰鸣音，伴喘息。此患者最主要的护理诊断是 a.清理呼吸道无效 b. 气体交换受损 c. 体温过高 d. 低效型呼吸型态 e. 活动无耐力,测试题,3. 男，49岁，慢支病史12年，症状发作与缓解交替。当患者出现下列哪种表现时，不应使用抗生素 a.偶尔咳少量黏液样痰 b.发热 c.咳黄脓痰伴喘息 d.肺内大量湿啰音 e. 外周血白细胞18109/l 参考答案：1.e 2.a 3.a,测试题,慢性阻塞性肺气肿,一、概述,阻塞性肺气肿：是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气道壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。,肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。 慢性阻塞性肺气肿最常见,病因,肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。 绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。,发病机理,慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理： 1.气体滞留肺内 2.肺泡弹性降低，组织结构破坏 总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。,【护理评估】,（一）健康史 询问 ？慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。 ？职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。 ？生活居住环境是否长期有空气污染。 ？发病是否与寒冷季节或气候变化有关。,【护理评估】,（二）身体状况 （1）症状： 1）慢性咳嗽：冬春寒冷季节明显，体位改变有阵咳。 2）咳痰：量多、呈脓性。 3）气短或呼吸困难：逐渐加重 早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现气促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。 4）喘息和胸闷,（二）身体状况 （2）体征 1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 2.触诊语颤减弱 3.叩诊为过清音、肺下界下降 4.听诊呼吸音减弱,桶状胸,【护理评估】,（二）身体状况 （3）并发症： 自发性气胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心 脏病、肺性脑病（原有的呼吸衰竭症状加重并出现神经精神症状如神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。 ）,【护理评估】,（二）身体状况 （4）分期： 急性发作期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。 缓解期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。,【护理评估】,（四）辅助检查 1血常规 rbc，hb。感染时wbc，n。 2x线检查 肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。 3肺功能检查 第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少fev1/fvc60%；最大通气量减少mbv 80%。 ，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加rv/tlc40% 。 4动脉血气分析 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当pao260mmhg伴或（不伴）paco250mmhg时，提示呼吸衰竭。,诊断,（一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存在。 （二）逐渐加重的呼吸困难。 （三）肺气肿体征，诊断并不难。 （四）根据临床表现，结合病因、病理。,治疗,治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。 1、积极控制原发病 2、改善营养状态 3、呼吸训练 体育锻炼 呼吸肌训练 家庭氧疗 4、手术治疗,【护理措施】,（一）一般护理 1.休息与活动 急性发作期以卧床休息为主，取舒适的坐位或半坐位。 缓解期可根据病情合理安排休息及活动量。 保持病房空气流通，湿度60-70%，注意保暖。 2.饮食 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水,（二）氧疗 对缺氧伴二氧化碳潴留者，采用低流量持续给养，流量为1-2l/min. 氧疗有效指标为：呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心悸缓解、活动耐力增加。,【护理措施】,【护理措施】,（三）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,【护理措施】,（四）预防并发症 慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭 （五）健康教育 1.注重自我保健 2.坚持长期家庭氧疗 3.锻炼呼吸功能,【护理措施】,腹式呼吸法 目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放