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临床路径与医院绩效秦永方摘要：伴随着看病难、看病贵呼声日高的今天，医改的步伐明显加快，医疗付费制度向诊次、单病种付费的改革，加强单病种核算，开展临床路径，便于控制乱检查、大处方，有利于医疗质量的全面管理，有利于成本控制，便于单病种成本分析，有利于减轻病人医药费负担，提高医院绩效。关键词：临床路径、单病种核算、医疗付费制度改革、医院绩效看病贵的呼声，促使医改步伐的加快，医疗付费制度向诊次、单病种付费的改革，对医院来说既是机遇又是挑战，更多的是挑战大于机遇。加强单病种核算，开展临床路径已是大势所趋，可以控制乱检查、大处方，有利于医疗质量的全面管理，便于单病种成本分析，应对单病种付费改革，有利于成本控制减轻病人医药费负担，提高医院绩效。1、临床路径的涵义所谓临床路径是由医院各种背景专家，依据某种疾病或某种手术方法订定一种大家认同的诊断治疗模式，让病人由入院到出院都按此模式来接受治疗，并根据临床路径的结果来分析、评估及讨论每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误，以此方式来控制医疗成本，保证和改进医疗质量，并使医疗达成最适之结果。临床路径的内容包括两部分，一为针对特定诊断常见的问题所提供照护的预测目标及出院时的成果指标；二为临床路径之治疗组合。2、临床路径与持续质量改进持续质量改进活动是长期的控制过程，临床路径是针对较直接需要的特殊资源的控制过程。临床路径与持续质量改进同时执行有相辅相成的效果，是不能不能分开的，若将临床路径与戴明（Deming）的PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环相对应，临床路径的对应就是Plan，像临床路径此工具本身；施行路径是Do，是实际实施在病患身上的情况；路径变异分析是Check；提出各种系统上变异的改善方法并解决问题就是Act，对路径再加以总结分析改进就是PDCA的循环。由临床路径的执行达到质量改进的目的，而临床路径的执行亦运用某些质量改进的相关原理及原则，二者相互配合，让质量管理活动达成最大的效益。3、临床路径与单病种核算医疗费用的过快增长，看病难看病贵已引起各方关注，特别是医保付费已开始逐步开始试行单病种付费，对医院来说必须维持和提高医疗质量，强化竞争能力，又要有较强的成本意识，寻求较高效率的医疗方法，控制医疗资源的浪费，努力降低营运成本，提高医院的管理绩效，开展临床路径，从单病种诊疗流程分析入手，核算单病种成本，与单病种实际成本相比较，分析出现的差异，找出降低成本的办法；与单病种付费相比较，分析医院的收益，寻找提高效益的途径。4、实施临床路径的步骤实施临床路径的一般可分为以下步骤，第一步，初步的决定：包含单病种的选择、专家群的选择、实施的目的；第二步，评估临床的适易性：包含评估临的优点与缺点、评估科学的证据、评估专家的意见、临床适易性的决定；第三部，单病种付费的评估：包含资源的限制、临床的弹性；第四步，路经流程的撰写与评估：包含临床作业流程草拟、评估与更新的建议、研究的建议。5、临床路径差异分析实施临床路径的单病种与计划会出现差异，出现差异的原因有：如病人或家属不配合、病程较预期有差异，因医护人员、医技人员或陪护人员等工作失误导致延迟、改变医疗结果或疗程的变化，因医疗仪器故障等原因，都可能出现差异。对出现的差异进行分析管理是不可或缺的一环。正向的差异可做为医院建立临床路径最佳参考，而负向的差异则必须追究该差异是哪种原因所导致并加以改进。差异分析可以从病理记录系统的资料库中取得，结合路径成本分析，整个医疗行为成本可分为几大类，药品、检查等成本能较易计算，人力成本、其他成本则可测算出来，其内容则需与临床路径小组沟通讨论，找出最能反应成本的公式。6、临床路径与医院绩效临床路径的实施不只是政策执行，也不是固定不变的模式，必须针对路径进行效益评估，将结果与预期目标相比较，将比较结果回馈给临床路径小组，才能够修正路径。实施临床路径可为医院和病人带来的综合效益包括减少住院日及住院费用，降低医疗成本，减少资源耗用，建立一套标准治疗流程，减少医疗上的差异，规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗，促进医疗人员间的互助合作，改进医疗的分析与管理，病历管理功能增强与改善，提供教育学习的机会。临床路径的执行过程中牵涉到病人的感受、医疗质量的优劣、医护人员的感受、医疗成本的使用等，故欲评估临床路径的效益，除了制定成本的指标外，亦须将相关的项目拟订指标，如此才能得知路径是否完善及执行的情形。主要包括医疗质量指标和成本指标，医疗质量指标的基础应以相关文献为基础，参考其他医疗院所的经验，并依照自己医院的特性加以调整，拟订适合的指标，指标有死亡率、并发症发生率、药物不良反应率、病床利用率、感