危重病人相关营养周新华2016课件

危重病人营养,广东省普宁市人民医院营养科,危重病人的常见问题 胃肠道功能的保护 免疫功能的提高,不能正常进食 胃肠道功能障碍 肠缺血 缺血再灌注损伤,肠 粘 膜 萎 缩,屏 障 破 坏,细 菌 、 内 毒 素 易 位,多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,观念的转变： - 对肠功能的再认识,过去：“ 营养物质的消化、吸收” 现在：“ 营养物质的消化、吸收” “ 最大的免疫器官” “ 器官的中心” “ 判断危重病人预后的重要指标”,肠内营养发展史,1970年 进入临床 太空膳食化学确定膳食 1980年 对肠功能的重新认识 烧伤病人的肠源性感染 肠是应激反应的一个中心器官 人类医学史上的“第二次革命”,解决问题的方法,肠内全营养治疗的重要性,全面、均衡，符合生理 维护胃肠道功能 保护肝脏功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 经济又安全,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编， 2002年4月第2版；,肠内营养的发展,蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2,欧美国家 中国,肠内全营养治疗文献,肠内全营养治疗（重症疾病）指南,1. 重症疾病的病人，预期经口摄食不能满足 营养需求的时间长达 5至10天时，必须给 予营养支持； 2. 需要营养支持的重症病人，应首先考虑 肠内营养途径；,ASPEN “ Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients” 2002,危重病人肠内全营养治疗的指征,分类 高代谢 胃肠道疾病 器官系统功能不全,全竹富，黎介寿，危重疾病与脓毒症的肠内营养。 蒋朱明，吴蔚然主编， 肠内营养（第二版）2002年4月,举例 烧伤，创伤，感染，大手术后 食管梗阻，胰腺炎，炎性肠病，肠瘘 呼吸（产生呼吸机依赖）， 心脏（导致心原性恶液质） 肾脏（产生尿毒症）， 肝脏（导致肝性脑病）， 中枢神经系统（导致昏迷）， 多系统器官功能不全,肠内全营养治疗的实施,胃的功能于术后1-2天恢复正常,小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常,1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-1554 2. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383,术后肠道功能恢复时间,在内环境稳定的基础上， 只要胃肠道有功能， 争取尽早给予营养治疗。 抗休克，纠正酸碱平衡，保持呼吸循环功能,危重病人肠内营养的实施时间,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,怎样进行管饲喂养,配方选择 成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳； 费用 输注途径选择 鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘 选择喂养途径 连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,选择进入途径的关键因素 1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度,肠内营养的给予途径-口服,口服每次200-300毫升，一日6-10次。 如果病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。或在营养液中加入各种调味剂如果汁等,鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。 鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。 胃造口管：长期管饲的病人。 空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。 螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。,肠内营养的给予途径-管饲,肠内营养剂的分类,（一）按营养剂成分分类 匀浆膳：商品匀浆 全营养膳：能全力、瑞素、 要素膳：百普素、爱伦多 特殊需要膳：肝衰用、肾衰用、糖尿病用等 组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等,肠内营养剂的分类,（二）按能量密度分 高能（1.5kcal/ml)：液体限制 标准(1.0kcal/ml) 低能(1.0kcal/ml以下),肠 内 全 营 养 治 疗 制 剂 使 用,病人热量的需要量-允许性低热能,吴肇汉主编,2001年10月第1版, P.305,肠 内 全 营 养 治 疗 制 剂 使 用,病人氮的需要量,吴肇汉主编,2001年10月第1版, P.305,肠内全营养治疗的管道选择,短期： 1）鼻胃管（PUR材质）。 2）螺旋型鼻肠管（Bengmark)。 长期： 经皮内窥镜(X线)引导下胃造口管(PEG)。 使用肠内营养输液泵和泵管，更好控制输注速度， 避免速度不均引起的胃肠道症状。,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,标准肠内营养输注系统 各种喂养管 + 肠内输液泵 + 泵管,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力 滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发 症仍很多,适用于鼻饲 喂养的患者,连续经泵 输注,胃肠道并发 症最小,营养吸收最好,病人活动时 间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,输 注 速 度,开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。 胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受性 （如胃储留量）。 空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。 一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。 用肠内营养输液泵控制下24小时 持续输注为佳。 浓度：由低浓度开始，逐渐增加,管喂饮食注意事项,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行， 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲 + 经口摄食,正常 经口摄食,管饲喂养不应该一次性停掉。 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的2/3。 应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,肠内喂养的起始剂量,逐渐停止肠内喂养,输注计划（一般情况）,输注计划（适用于严重营养不良的患者）,陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践. 1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141,肠内营养的护理原则 -输注护理,输注导管应每日更换一次 控制输注速度，可用输液泵控制速度 观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注 胃内输注时，病人应取头高30- 45 卧位，以减少误吸发生率,肠内营养的护理原则 -管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应 每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日 输注完毕，应用无菌水冲洗管道。 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道 (至少30毫升清水），以免管道堵塞。,肠内营养的护理原则 -心理护理,肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心 向病人讲明拟采用的置管途径等 及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感 长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理,肠内营养应用的常见误区,、只有肠鸣音恢复肠内营养才能开始 、如果喂养管过幽门就不会发生误吸 、一旦出现腹泻就必须停止肠内营养 、一旦发生胃潴留即停止肠内营养 、高血糖病人不应用肠内营养 、经喂养管给药和经口给药疗效相同 、肠道连续性中断的病人不能恢复肠内营 养,特殊营养制剂,谷氨酰胺（双肽或颗粒） N-3脂肪乳 氨基酸制剂：肾安、肝安,只要病人的胃肠道有功能，且能够安全使用时 就应尽早开始 肠内全营养治疗！,围手术期营养,术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 各种检查需禁食 手术应激增加了蛋白质的丢失 手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失,围手术期营养支持的必要性 29.2%病人存在蛋白质-热量营养不良风险1-2,导致营养不良的常见原因,黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN. 住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月 中华医学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组,围手术期营养支持的有效性,手术危险性,并发症发生率,死亡率,创伤愈合时间,住院时间,营养支持,营养不良,Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834 Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18,术前营养不良导致严重后果,降低对手术的耐受 延缓伤口愈合 增加术后并发症 感染、瘘、伤口合并症、多器官功能衰竭 延长住院时间，增加医疗费用,有效的术前肠内营养支持可改善愈后,术后患者需要合理营养支持,降低高分解代谢 调节炎症免疫反应 维持肠道粘膜屏障功能 促进创伤愈合,减缓急性期炎性反应 维护肠粘膜屏障,术后早期肠内营养支持的益处,应从“无纤维制剂 ”开始 吸收要完全 早期应用,术后应用EN产品的原则,肠内营养是围手术期营养支持首选途径,维持肠粘膜细胞的结构与功能完整性 维持肠粘膜屏障作用 刺激消化液和胃肠道激素分泌 增加内脏血流 减少肝胆并发症的发生 技术操作与监测简单 费用经济,1.Dewitt RC.et al.The guts role in matabolism ,mucosal