肺栓塞的治疗与护理.ppt

肺栓塞 相关知识及护理,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。,概 述,肺血栓栓塞示意图,肺栓塞的现状,发病率高：仅次于cad和hbp。 易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 不经治疗死亡率高：达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。,肺栓塞发生的危险因素,心脏病 恶性肿瘤 肥胖 糖尿病 高龄,下肢静脉曲张 下肢制动 手术及外伤 妊娠、分娩、避孕药,临床表现,呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽 心悸,气喘 咯血 心绞痛样疼痛 下肢肿胀 下肢疼痛,体 检,右心功能不全的体征：颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，三尖瓣收缩期杂音，肝肿大，压痛，下肢凹陷性水肿等。血压收缩压低于90mmhg或较基础值下降等于或大于40mmhg并持续15min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，需立即进行溶栓治疗。,纠正低氧血症,恢复和维持循环血量及组织供氧,解除栓塞和防止再发,治疗原则,急性肺栓塞的治疗,急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,溶栓治疗： 溶栓治疗可以迅速地溶解部分或全部血栓，恢复肺组织的再灌注，降低肺动脉压，改善右心功能，减少重症肺栓塞的病死率和再发率，是急性大面积肺栓塞的重要治疗方法。亦可用于有右室功能障碍的次大面积的肺栓塞，但要注意可能发生的致命性出血并发症。溶栓治疗应高度个体化，严格控制溶栓疗法的适应证，肺栓塞血流动力学稳定，或血流动力学不稳定，无溶栓禁忌者，即可进行溶栓治疗。溶栓时间窗约为14 天。但有溶栓指征的病例应尽早溶栓。,治 疗,溶栓指征： 1、大块肺栓塞（超过2个肺叶血管等）， 2、肺栓塞伴休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）， 3、原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者， 4、有症状的肺栓塞。,治 疗,溶栓的禁忌症： 绝对禁忌症有：近期活动性胃肠道大出血；两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。 相对禁忌症有：未控制的高血压（收缩压180mmhg，舒张压110mmhg）；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩；近期大小创伤、包括心肺复苏；感染性心内膜炎；妊娠；出血性视网膜病；心包炎；动脉瘤；左房血栓；潜在的出血性疾病。,治 疗,溶栓方案： 常用的药物：尿激酶（uk）、链激酶（sk）、组织型纤溶酶原激活剂（r-tpa）等。 尿激酶(urokinase)：2万u/kg溶于0.9ns1ooml或5gs100ml中，2小时内滴完。 链激酶：25万iu，30min；后10万iu/h，连续24h。 rtpa：成人用50100 mg溶于0.9ns100ml或5gsl00ml中，2 小时内滴完。同时应用肝素。,治 疗,抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法。一经疑诊肺栓塞即可开始抗凝治疗。肝素（含低分子肝素）、华法林，可以有效地防止血栓的再形成和复发，而机体自身的纤溶机制则会溶解已形成的血栓。抗凝治疗必须尽快达到肝素的治疗水平，即活化部分凝血激酶时间（aptt）对照组的1.52.5倍。低分子肝素引起出血和血小板减少症的可能性小于普通肝素，一般按体重给药，不必监测aptt。,治 疗,1、肺动脉血栓摘除术 适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。 2、以静脉导管碎解和抽吸血栓 适用：肺动脉主干或主要分支大面积pte 并存在以下情况者；某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。 3、静脉滤器 适用：下肢近端静脉血栓,而存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无滤器上血栓形成。,治疗其它,预后： 肺血栓栓塞症导致死亡者多数很快发生，大多数不能 及时明确诊断。未经治疗存活者仅为70。多死于初次发作后的数周之内复发的肺栓塞。肺血栓栓塞症如作出诊断，给予治疗，则92存活。 有易患因素者，应注意预防肺栓塞的发生，术后应鼓励病人早期下地活动，抬高患肢。弹性高筒袜亦可应用。也可给小剂量肝素或小剂量华法令、小剂量阿司匹林等。,治 疗,护 理,一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息，减少机体氧耗。 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高pao2。,护 理,二、监测呼吸及重要脏器的功能状态 对高度怀疑或确诊pte的病人，需住监护病房，对病人进 行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括： 呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。,意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。 循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。,护 理,心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联t波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。 另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。,护 理,护 理,三、体位护理 急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险。 卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度。若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。,护 理,四、右心功能不全的护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护理。 五、低排血量和低血压的护理：当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整。,六、用药观察及护理：按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。 氨力农、多巴酚丁胺：正性肌力和血管扩张作用，增加心排血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测心率、心律、血压。严格控制滴速，确保药液准确输注。 吗啡：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。,护 理,护 理,法安明（低分子肝素）：抗凝作用。预防注射部位皮下出血。,输液管理,及时使用滴注泵或推注泵泵入药液，确保输液安全性。,护 理,心理指导,由于病发突然，伴