肺栓塞的诊断和评估.ppt

肺栓塞的诊断和评估,黄山市人民医院急诊科,肺栓塞惹的祸？,这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高度怀疑肺栓塞。 对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。,肺栓塞,肺栓塞：简称pe，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发 病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症 （pte）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气 栓塞等。其中pte为pe最常见类型，指静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病 理生理特征。,发病率高、病死率高、误诊率高,肺栓塞的诊断和评估,诊 断,评 估,病情评估,预后评估,低危组 中危组 高危组,复发 死亡率,易患因素,临床症状,体征,诊断和评估应同时进行，二者不可分割,description of the contents,description of the contents,相关的辅助检查,肺栓塞的病情评估,心肌损伤标志物？ 肌钙蛋白升高？,临床表现： 休克？ 持续性低血压？,右室功能不全指标： pro-bnp或bnp升高？ 右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ mri或ct见右室扩张？,根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。,肺栓塞危险分层,注：pesi-肺栓塞严重指数,预后评估其它指标,肺栓塞严重指数,其它指标：如d-d二聚体水平、血清肌酐值等均能反应预后。,危险分层,pe易患因素,强易患因素 预测率10%,中等易患因素 预测率2-9%,弱预测因素 预测率2%,卧床3天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张,髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤,膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症,临床症状,呼吸困难,胸膜样胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,晕厥,咯血,0% 20% 40% 60% 80% 100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞时常见的症状及发生概率,临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3!,体征,呼吸过速20bpm,心动过速100bpm,dvt体征,发热38.5,紫绀,肺部啰音,0% 20% 40% 60% 80% 100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞时常见体征及发生概率,改良的geneva评分,wells评分,哪种评分更好？,上述两种方法对于识别可能发生pe的患者均有效，两者在临床上对pe的整体预测率相近，无显著性差异，但wells 评分特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉cta和核素通气灌注显像，但同时wells 评分假阴性率亦增高。,辅助检查,肺栓塞,金标准,肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据。,生化检查,血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-bnp或bnp，肝、肾功能d-d二聚体,无创肺动脉成像,核素通气-灌注肺动脉cta：最常用的检查手段,常规检查,心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声,生化检查,pe时必须急检的三个项目,强调用elisa法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的pe。,评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理,主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组,d-d二聚体,肌钙蛋白,pro-bnp或bnp,常规检查,右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓,胸片正常而呼吸困难者，警惕pe 部分患者可出现肺动脉段抬高,pe中约30%存在dvt 如存在dvt，要积极处理，避免栓子脱落，加重pe或引起pe复发,心脏彩超,胸片,常为右室负荷增高的表现，v1-v3导联t波倒置最常见，siqt 一过性rbbb，心动过速等,心电图,双下肢静脉超声,肺动脉cta,1、肺动脉cta可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,3、临床上怀疑高危pe者，应当作为首选检查。,2、推荐使用多源ct扫描，特异性和敏感性均很高（分别为96%和83%）,肺栓塞的诊断策略,是否存在 肺栓塞的 易患因素,详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！,所在医疗机构拥有检查设备,患者状态：休克？清醒？,quick and right !,心脏彩超,有条件做,阴性结果,阳性结果,右室负荷增大,肺动脉cta,寻找其它原因 暂不溶/碎栓治疗,如不能做肺动脉cta，在右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。 床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。,如病人不稳定，或暂无其它条件时，可尝试溶栓,如确诊为高危pe 溶栓或外科手术,寻找其它病因 不溶/碎栓治疗,怀疑高危pe的诊断,怀疑高危pe 低血压？休克？,能否做cta？,病情稳定时,右室负荷不大,寻找其它原因 可基本排除pe,根据bnp和肌钙蛋白 评定pe危险分层，给予相应治疗,怀疑非高危pe的诊断,d-d dimmer,肺动脉cta,阴性结果,阳性结果,阳性,临床高度 提示或很 可能为pe？,寻找其它病因 进一步判断,怀疑非高危pe:无低血压和休克,评估pe