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气管插管技术,建立气道的方法,稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。 过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、 环甲膜穿刺等。,气管插管的目的和意义,建立通畅稳定的气道以便通气。 而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种i、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。 因此每位临床医师都应当掌握这项技术。,解 剖,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,解 剖,解 剖,解 剖,解 剖,正确的插管体位,深度与粗细,插管深度（距门齿）： 男性：2224cm 女性：2123cm 插管粗细： 男性：7.08.5号 女性：6.57.5号,插 管 前 估 计,所有病人都必须在开始实施插管之前对是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有： 1、口腔：牙齿、张口度 2、改良的mallampati分级： 3、甲颏距离： 4、下颚前伸的能力： 5、cormack &lehane的喉镜分级,改良的mallampati分级,甲颏距离,头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 正常值在6.5 cm以上。,cormack &lehane的喉镜分级,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源 监测通气和氧合的设备 脉氧仪，呼末二氧化碳监测仪 气管插管的设备,气管插管的设备,喉镜和多种镜片 （充足的电源，有备用电池） 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 应当确保在任何时候都给病人吸氧。,监 测,呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：sapo2 呼末二氧化碳：etco2,经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,经口腔明视插管术的步骤,左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。,经口腔明视插管术的步骤,导管插入气管间接征象,清醒患者进入气道时呛咳反应剧烈 自主呼出较多气体 呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 捏皮球听诊双肺呼吸音 ，而胃内无呼吸音 脉搏氧饱和度上升 接呼吸机看潮气量能否上来，呼出潮气量是否等于吸气潮气量,明视导管在声带之间 纤维气管镜可见气管环和隆突 监测到呼吸末二氧化碳波（etco2）,导管插入气管直接征象,导管插入气管直接征象,困难气道的定义,困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。 困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 面罩通气困难： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。,处理困难气道的方法,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,geb）或管芯（stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）,喉罩的应用,lma-classic,ilma-fastrach,lma-flexible,lma-proseal,呼气末二氧化碳的监测,呼气末二氧化碳（etco2）作为一种无创伤监测技术，已经被认为是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，美国麻醉医师协会(asa)已规定etco2为麻醉期间的基本监测指标之一。 etco2和二氧化碳（co2)曲线图对判断肺通气和血流变化具有特殊的临床意义。 因此，etco2在心肺脑复苏、icu、院前急救等都有重要的应用价值。,呼气末二氧化碳的监测,呼气末二氧化碳（etco2）可反映肺通气还可反映肺血流。 在无明显心肺疾患且v/q比值正常时。etco2可反映paco2（动脉血二氧化碳）,正常etco2为5kpa(38mmhg)，通常较paco2低2-5mmhg. 病理状态下，患者v/q比值不正常，不能代表paco2.,etco2监测的适应征,1、呼吸机的安全应用。 2、各类呼吸功能不全。 3、心肺复苏时的监测。 4、严重休克。 5、心力衰竭和肺梗死。 6、确定气管插管的位置。,etco2波形及意义,正常的co 2波形一般可分四相四段： 相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分，为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。 相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。 相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为etco2值。 相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。,呼气末co2的波形应观察以下5个方面： （1）基线：吸入气的co2浓度，一般应等于零。 （2）高度：代表etco2浓度。 （3）形态：正常co2的波形与异常波形。 （4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率 （5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能,etco2波形及意义,异常呼末曲线,1、etco2突然降到零附近 通气环路接头 脱落 呼吸道梗阻 （吸痰） 气管插管误入 食管,2、突然降至非零水平 呼吸系统漏气 麻醉面罩连接 不好,异常呼末曲线,3、指数降低 心跳骤停 肺栓塞 严重肺低灌注,异常呼末曲线,4、etco2逐渐降低 低体温 肺灌注降低 过度通气 （机械通气时）,异常呼末曲线,5、持续低浓度伴平台缺失 说明吸气前 肺换气不彻底 （气管痉挛如 哮喘、分泌物 增多造成 小气道阻塞）,异常呼末曲线,6、持续降低但肺泡平台良好 过度通气 过大的生理 性死腔(见于各 种原因引起的肺 血管床减少、肺 血流减少或肺 血管栓塞),异常呼末曲线,7、etco2逐渐增加 体温升高 vt降低（气道阻塞、 呼吸机小量漏气） 8、etco2突然升高 静注碳酸氢钠 松开止血带,异常呼末曲线,9、基线和etco2同时逐渐升高 活瓣关闭失灵 co2吸收剂失效,异常呼末曲线,呼末监测的临床应用及意义,（一）监测通气功能 无明显心肺疾病的患者v/q比值正常。一定程度上etco2可以反映paco2，故一定程度上来说etco2逐渐增高是反映通气不足。（但是，在排除肺灌注及其他影响呼末二氧化碳的因素的前提下，只考虑通气影响的话，无论潮气量过大或过小呼末均偏低）,呼末监测的临床应用及意义,（二）确定气管导管的位置 目前公认证明气管导管在气管内的正确方法有三种： 1、肯定看到导管在声门内。 2、临床利用纤维支气管镜技术是判断导管位置的“金标准”，但使用不便 。 3、看到etco2的图形。,（三）及时发现呼吸机的机械故障 如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、活瓣失灵以及其他机械故障等。,呼末监测的临床应用及意义,监测意义,（四）调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除： （1）调节通气量 （2）etco2为连续无创监测，可用以指导呼吸机的暂时停用，当自主呼吸时spo2和etco2