课件：抗菌素应用.pptVIP

抗菌素的临床应用,湘雅三医院呼吸科,2019,-,1,常用抗菌药物的分类、作用 如何合理使用抗菌素 耐药菌的治疗,2019,-,2,分 类,-内酰胺类 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可霉素类 糖肽类 抗真菌药 唑烷酮类 其他,磷霉素、四环素类、氯霉素、硝基咪唑类、呋喃类、利福霉素、抗结核药、抗麻风药,2019,-,3,-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青酶烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂,2019,-,4,青 霉 素 类,青霉素 主要针对G菌 氨苄西林 对G和部分G菌有效 阿莫西林 哌拉西林 替卡西林 主要对G菌有效 阿洛西林 美洛西林,2019,-,5,头孢菌素类,头孢一代：拉定、唑啉、替唑、噻吩 氨苄、羟氨苄 头孢二代：呋辛、克洛、丙烯、孟多、替安 头孢三代：哌酮、噻肟、唑肟、曲松、他定 匹胺、地嗪、克肟、地尼、泊肟 特仑新戊酯 头孢四代：吡肟、匹罗、克定,2019,-,6,头孢菌素类,2019,-,7,头霉素,头孢西丁、米诺、美唑、拉他 作用相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。,2019,-,8,碳青霉烯类,亚胺、美洛、比阿、帕尼培南 对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差,2019,-,9,单环-内酰胺类,氨曲南 主要针对G-菌，对绿脓杆菌有效，不良反应少,2019,-,10,-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,2019,-,11,常用的内酰胺类抗菌素酶复合制剂,阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸 氨苄西林舒巴坦 头胞哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦钠,2019,-,12,喹诺酮类,第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、弗罗沙星、环丙沙星、洛美沙星 第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星、吉米沙星、帕珠沙星,2019,-,13,大环内酯类,新大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素、克拉 霉素 G菌、支原体、衣原体、军团菌 很强的细胞内穿透作用，抑制细菌生物被膜 近年来耐药性明显增高，很少单独使用,2019,-,14,氨基糖苷类,对肠杆菌科和葡萄球菌有良好抗菌作用，部分品种如阿米卡星、依替米星对绿脓杆菌有效，但对肺炎链球菌和溶血性链球菌抗菌作用差。与内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。,2019,-,15,林可霉素类,林可霉素和克林霉素 主要针对G+菌，但对肠球菌无效，厌氧菌对克林霉素敏感，体内分布广泛，不易进入脑脊液中，可用于治疗骨关节、腹腔、盆腔感染，是金葡菌骨髓炎的首选,2019,-,16,糖肽类抗生素,万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 主要针对MRSA、肠球菌,2019,-,17,唑烷酮类,利奈唑胺 用于治疗革兰阳性(G+)球菌引起的感染,包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)均显示了良好的抗菌作用，对厌氧菌亦具抗菌活性。 肝肾功能影响小,2019,-,18,抗 真 菌 药,两性霉素B 两性霉素B脂质体 咪唑类：酮康唑、咪康唑 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净 制霉菌素 5氟胞嘧啶,2019,-,19,其 他,磷霉素 广谱抑菌药，剂量需较大，且常需与其他抗生素如-内酰胺类或氨基糖苷类合用。磷霉素也可与万古霉素等合用，以治疗MRSA感染；含钠量约为25%，对于心、肾功能不全、高血压等患者应慎用。 不良反应少,2019,-,20,药物选择（一）,肺炎球菌：青霉素，中介者用喹诺酮、头孢 曲松、头孢哌酮，碳青酶烯类、高耐者用万 古霉素 葡萄球菌：大环内酯、一、二代头孢、氨基糖 苷类、喹喏酮类， MRSA 及MRSE用万古霉素,2019,-,21,药物选择（二）,G(-)杆菌,氨基糖苷类 喹喏酮类 三代头孢菌素 四代头孢菌素 碳青酶烯类 头霉素类,2019,-,22,绿脓杆菌： 氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星； 半合成青霉素： 氟喹喏酮类 三、四代头孢：头孢吡肟、 碳青酶烯类：亚胺、美罗、比阿培南 易产生耐药，多需要联合使用抗生素,哌拉、替卡、美洛、阿洛西林,头孢他啶、哌酮、,2019,-,23,药物选择（三）,厌 氧 菌,青霉素、氨苄西林、哌拉西林 氟喹诺酮 甲硝唑 克林霉素 头孢哌酮 亚胺培南,2019,-,24,药物选择（五）,支衣原体、军团菌：大环内酯类、氟喹诺酮 阿米巴：甲硝唑 卡氏肺孢子虫：复方新诺明、氨苯砜 白色念珠菌：氟康唑、两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑 棘白菌素 隐球菌：氟康唑、两性霉素B 曲 菌：两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、棘白菌素,2019,-,25,合理用药的前提条件,掌握感染的特点：感染部位、范围、来源及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况 掌握病人的特点：病人的生理学特点（年龄、性别、体重、妊娠、哺乳等）、病理学特点（有无基础疾病，肝肾功能等）以及免疫状况 掌握抗菌药物的特点,2019,-,26,抗菌药物的选择,感染部位？ 感染病原体？ 抗生素敏感性？ 单用？联合用药？ 病人年龄？ 以往不良反应？ 遗传/代谢因素？ 肝/肾功能？ 妊娠？ 住院/门诊治疗？,2019,-,27,不合理用药的表现,无适应征使用抗菌药物 抗菌药物选择错误 给药途径错误 用药剂量不正确 给药间隔时间不正确 抗菌药物疗程过短或过长 不必要的多种药物联合或重复使用 忽视药物的疗效评价和不良反应 预防性用药目的不明确,2019,-,28,痰液培养标本要求,筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义,2019,-,29,体外实验与体内实验存在差别,2019,-,30,时间依赖型抗菌素,半衰期短，日剂量需分次给药 -内酰胺类、碳青霉烯类、林可霉素类、大环内酯类、糖肽类等 有部分时间依赖抗菌素，由于半衰期长或抗生素后效应使抗菌活性持续时间较长的抗菌药物，如阿奇霉素、氟康唑、头孢曲松、糖肽类可日剂量单次给药。,2019,-,31,浓度依赖型抗菌素,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B 氟喹诺酮类副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外（氟罗沙星、莫西沙星等），目前尚不建议日剂量集中使用。多为日剂量分次给药。,2019,-,32,2019,-,33,联合用药的原则,病因未明的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的严重感染或多重耐药菌株感染。 单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少。,2019,-,34,不必预防用药的情况,多数病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 肾病综合征病人 急性出血病人 各种清洁手术病人,2019,-,35,细菌耐药 - 全球性难题,MRSA VRE PRP 多重耐药的G-杆菌 超级耐药菌NDM-1,2019,-,36,面对耐药， 怎么办?,2019,-,37,细菌耐药机制,2019,-,38,耐药株葡萄球菌感染,较重者，并用庆大霉素或阿米卡星等，重症可应用万古霉素、利福平等 备选用药： 头孢唑林 克林霉素 大环内酯类 磷霉素 环丙沙星,2019,-,39,耐药株葡萄球菌感染,耐甲氧西林者最有效药物是糖肽类抗生素， 如系严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平，可提高其杀菌活性 可联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡星（需警惕肾毒性！）,2019,-,40,耐药株葡萄球菌感染,对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染，仍可应用万古霉素，但必须联用利福平、阿米卡星、四代氟喹诺酮类或氨苄西林/舒巴坦,2019,-,41,肠球菌感染（一）,耐氨基糖苷株可选用： 环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE ） 依药敏结果选用大环内酯类,2019,-,42,肠球菌感染（二）,耐万古霉素株（有多种基因决定）： 替考拉宁（单用）或与亚胺培南联用 利奈唑胺 链阳霉素,2019,-,43,耐药株大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌感染,产ESBL最常见的细菌 产非诱导性AmpC内酰胺酶 同时产上述两种酶 携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因,首选：碳青霉烯类抗生素,2019,-,44,抗生素/耐药机制,ESBL,AmpC,SSBL,经验治疗,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,酶抑制剂复合抗生素,碳青霉烯类抗生素,?,2019,-,45,对青霉素耐药的肺炎链球菌感染,大剂量青霉素 万古霉素 或依药敏制定联用方案,2019,-,46,HAP病原学特点,1 3 5 10 15 20,HAP days,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,2019,-,47,耐药株铜绿假单胞菌感染,氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞-内酰胺类,2019,-,48,多耐药鲍曼不动杆菌,亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南 亚胺培南或-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用 氟喹诺酮类联用氨基糖苷亦有协同作用 头孢哌酮-舒巴坦或氨苄西林-舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性,2019,-,49,泛耐药鲍曼不动杆菌,多粘菌素 多西环素、替加环素 中介者联合 舒巴坦制剂,2019,-,50,嗜麦芽窄食单胞菌感染,首选 莫西沙星 替卡西林-克拉维酸 TMP/SMZ 候选 头孢哌酮舒巴坦 米诺环素,2019,-,51,Medical Challenge,以下哪种抗菌素对绿脓杆菌无效？ A 头孢他定 B 美洛西林 C 替考拉宁 D 美罗培南 E 左氧氟沙星,2019,-,52,Medical Challenge,以下哪种抗菌药的组合较合理？ A 头孢拉定+阿米卡星 B 克林霉素+ 奈替米星 C 莫西沙星+阿奇霉素 D 磷霉素+万古霉素 E 头孢替唑+头孢哌酮,2019,-,53,Medical Challenge,一孕妇，咳嗽、咳痰、发热4天，对“PNC”过敏。体查：双下肺少量湿罗音。诊断：肺炎。宜选用： A 莫西沙星 B 依替米星 C 阿莫西林 D 克拉霉素 E 阿奇霉素头孢哌酮,2019,-,54,Medical Challenge,75岁男性COPD患者，痰培养示MRSA，患者同时有肾功能减退，血肌酐达321umol/L，请问可考虑最宜使用下列哪种抗生素？ 去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 利福霉素,2019,-,55,Medical Challenge,3岁小儿，呕吐、腹泻频繁，诊断：急性沙门氏菌肠炎。请问使用下列哪种抗菌素最合理？ A. 左氧氟沙星 B. 阿米卡星 C. 阿奇霉素 D. 阿莫西林/克拉维酸 E. 头孢曲松,2019,-,56,请给出最佳选择,细菌性肝脓肿 青霉素 细菌性心内膜炎 亚胺培南 大肠杆菌（产ESBLs） 头孢他啶 绿脓杆菌 头孢哌酮舒巴坦 隐球菌性脑膜炎 万古霉素 MRSA 磺胺 卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑 阴道滴虫感染 两性霉素 念珠菌性阴道炎 氟康唑,2019,-,57,细菌性肝脓肿 青霉素 细菌性心内膜炎 亚胺培南 大肠杆菌（产ESBLs） 头孢他啶 绿脓杆菌 头孢哌酮舒巴坦 隐球菌性脑膜炎 万古霉素 MRSA 复方新诺明 卡氏肺孢子虫肺