生命体征的评估与护理.ppt

,生命体征的评估与护理,第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围 口温 37 （36.337.2） 腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,atp,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温（散发至体外）,50%,二、体温的调节,调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中 种类：1）外周温度感受器 2）中枢温度感受器,（二）体温的调节,（二）体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,（二）体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,昼夜： 年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？ 性别：女男 运动 其他：饮食、情绪、药物、环境温度,三、体温的生理变化,清晨26时最低，午后16时最高,(elevated temperature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热 (hyperthermia）,四、体温升高,发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。（腋下温度大于37或口腔大于37.3，一昼夜温度大于1可称发热） 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等 过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。 原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定义,无致热原（体内因素、 周围环境温度过高）,有致热原,病因,调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、 效应器障碍）,调定点上移,发病 机制,体温可很高，甚至致命,体温可较高，有热限,效应,物理降温,对抗致热原,防治 原则,2. 发热的程度 以口腔温度为例，发热可分为 低热 37.338 中等热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热 体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或 休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适,产热散热 骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、 无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或 药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热 驰张热 间歇热 不规则热,（1）观察病情 测量体温： 高热者：4h一次； 38.5（口温）以下时4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴随症状：寒战，淋巴结肿大，出血，关节肿痛及意识障碍等 发热的原因及影响因素 饮水饮食量，尿量等,5. 发热病人的护理,5. 发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部（ 39 ）和全身冷疗（ 39.5 ） 药物降温 （3）补充营养和水分： 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症 休息 口腔护理：病原体生长繁殖易出现口腔感染 皮肤护理 （5）加强心理护理,1、定义：体温低于正常范围。35以下。 2、原因： 散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低,4、分类 轻度：32.1-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25,五、体温过低,5、护理措施 收集资料 ：一般情况，体温过低的原因 去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置暖箱中 密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定 心理护理,五、体温过低,（一）体温计的种类 玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,六、体温的测量,（二）测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备 体位、情绪 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,3、注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,（三）体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机甩下水银（35以下） 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用,（三）体温计的消毒及检查,2.检查 检查目的：保证测量的准确性 方法： 水银柱甩至35以下； 在40以下的水中测试3min后取出检视； 误差在0.2以上不能使用。,第二节,脉搏的评估与护理,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏的产生,左心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、正常脉搏及生理变化,脉率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响 因素？,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉(tachycardia)：成人：p 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：p 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,（二）节律异常,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,三、脉搏的测量,（一）部位,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,脉搏短绌测一分钟,（三）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,第三节 血压的评估与护理,血压(blood pressure bp)是指血液在血管内流动时对单位面积血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,（一）影响血压的因素,一、正常血压及生理变化,（二）正常血压值 正常成人安静状态下： 收缩压 90139mmhg 舒张压 6089mmhg 脉压 3040mmhg （换算公式：1kpa=7.5mmhg 1mmhg=0.133kpa）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmhg （18.6 kpa）和（或）舒张压 90mmhg （12 kpa）为高血压。 （1999，who/ish）,（一）高血压（hypertension）,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmhg） 舒张压（mmhg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 i级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2010版中国高血压分类标准,（二）低血压（hypotension）,血压低于9060mmhg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者,二、异常血压的评估及护理,控制体重：体重下降5-10kg，收缩压下降5-20mmhg 2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙 3. 戒烟限酒 4. 控制情绪 5. 坚持运动：快速步行 6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,（三）高血压患者的护理,(一）血压计种类,三、血压的测量,水银式血压计 表式血压计 电子血压计,（二）测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素 用物准备 病人准备 环境准备 整洁、安静、光线充足,三、血压的测量,（三）测量方法,三、血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,（三）测量方法,三、血压的测量,腘动脉 体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适 袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处 其余同肱动脉测量法,（三）测量方法,1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,（四）注意事项,三、血压的测量,（五）影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,三、血压的测量,第四节,呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸过程,外呼吸 肺通气 肺换气 气体在血液中的运输 内呼吸,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺静脉,左心,动脉,肺动脉,右心,静脉,毛细血管,组织细胞,02,co2,肺通气,肺换气,外呼吸,气体运输,内呼吸,呼吸过程三环节,(二）呼吸运动的调节,1.呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质 2. 呼吸的化学性调节 3.呼吸的反射性调节,( 三）正常呼吸及生理变化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理变化,年龄 新生儿3040次/min 性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温 其他：情绪变化、运动、气压等,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的评估,24次/分,10次/分,浅慢深快浅慢呼吸暂停,呼吸与呼吸暂停交替,频 率,深度,节 律,（一）异常呼吸的评估,蝉鸣样呼吸 鼾声呼吸,二、异常呼吸的评估及护理,声音异常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,形态异常,（一）异常呼吸的评估,呼吸困难（dyspnea）,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。 原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等 类型： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,（二）异常呼吸的护理措施,心理护理 调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量 保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难,用物准备 病人准备 步骤： 观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难 计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min 危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。 记录,三、呼吸测量,1. 深呼吸 2. 腹式呼吸 3. 缩唇呼吸,四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术 （二）清除呼吸道分泌物 （三）氧气疗法,1. 有效咳嗽 2. 叩击 3. 体位引流 4. 吸痰法,1. 深呼吸（deep breathing） 2. 腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise) 3. 缩唇呼吸(pursed-lipped breathing),四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术,1. 深呼吸（deep breathing）,通常用于克服肺通气不足 指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气 训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次训练4次，每次510min,2. 腹式呼吸,可用于慢性阻塞性肺病患者，以减轻呼吸频率，增加潮气量，减少功能残气量。 训练时取放松体位，将手放于腹部，用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张，然后收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。 反复训练1min，休息2min，每天数次。,3. 缩唇呼吸,可训练呼吸肌，延长呼气时间，增加呼气时气道压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出，减少残余气量。 用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状。,1. 有效咳嗽 2. 叩击(percussion) 3. 体位引流(postural) 4. 吸痰法（aspiration of sputum）,四、促进呼吸功能的护理技术,（二）清除呼吸道分泌物,1. 有效咳嗽,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确 指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,2. 叩击（percussion）,方法： 手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部 时间：餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/次，每天2-3次 叩击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术 适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者,2. 叩击,方法： 手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部 结合其他措施 不可在裸露的皮肤、乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或伤口处施行 操作时暂停吸氧,定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术,3. 体位引流(postural drainage),定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法。 适用：支气管扩张、肺脓肿等。 禁忌：高血压、心衰、衰弱、牵引、极度疼痛、意识不清者等。,每日24次，1530min/次，之后漱口，记录引流痰量及性状,4.吸痰法(aspiration of sputum),定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。,4.吸痰法,中心负压吸引 电动吸引器吸痰法 步骤：核对、解释检查、调负压（小儿300mmhg，成人300-400mmhg）吸痰观察记录整理消毒。,吸痰前检查电动吸引器性能是否良好 插管时不可使用负压。 吸痰动作轻柔，防止损伤呼吸道黏膜 痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入 每次吸痰时间15秒，以免造成缺氧 采用左右旋转，向上提拉的手法。 先吸口咽部，再吸气管内分泌物。,注意事项（1）,若鼻腔口腔和气管切开需要同时吸痰时，先吸口腔再吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。 注意观察患者的反应。 严格执行无菌操作，吸痰盘内用物应更换消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次 贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不超过2/3,注意事项（2）,指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,（三）氧气疗法（oxygen therapy）,氧疗对低张性缺氧患者疗效最好，能迅速提高pao2 、sao2 和cao2。氧疗对心功能不全、休克、严重贫血、co中毒等患 者也有一定的疗效。,1. 缺氧分类和氧疗的适应症,适应症,1.肺活量减少，因呼吸系统疾患而影响肺活量 2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者 3.各种中毒引起的呼吸困难 4.昏迷患者 5.其他：某些外科手术前后、大出血休克、分娩时产程过长或胎儿心音不良等。,2. 缺氧程度判断,根据缺氧症状和血气分析判断缺氧程度,3.吸氧装置,中心供氧装置,氧气筒供氧,氧气筒内的氧气供应时间： 可供应时间= 压力表压力-5（kg/cm2)氧气筒容积（l） 1kg/cm2 氧流量（l/min）60 min,4、方法,鼻导管法、鼻塞法 面罩法、头罩法 氧气枕法 氧帐法 气管切开（气管插管）内给氧 机械通气 高压氧舱,鼻导管给氧法,单侧鼻导管给氧 鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3 双侧鼻导管给氧 双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥,氧流量6l/min，氧