生长发育调查与评价.ppt

,第六章 生长发育调查与评价,growth and development investigation and appraise,2019/4/6,1,教学目的,掌握横断面调查和追踪性调查；掌握lms法、等级评价法、曲线图法、百分位数法等应用。 掌握生长发育的调查设计及实施步骤；熟悉 z标准差法、骨龄评价法。 了解半纵向调查方法，了解常用的指数评价法。,第一节 生长发育调查方法 第二节 生长发育调研设计 第三节 生长发育评价,第六章 生长发育调查与评价,一、现况调查 二、前瞻性调查 三、回顾性调查 四、人群干预研究 五、非连续性发育资料调查,第一节 生长发育调查方法,目的 描述儿童少年生长发育水平 研究生长发育的规律及各种内外因素对生长发育的影响 制订本地区儿童少年生长发育正常值标准 观察、检验和评价某些卫生保健措施促进儿童少年生长发育的效果,调查方法选择依据 1、调查目的:描述现状?还是评价效果或检验假设? 2、时间指向:即时性?回顾性？前瞻性? 3、调查手段:历史资料分析法?观察法?实验法? 遵循流行病学原理,内容确定的原则 1）据调查目的选择有针对性的、能说明问题的指标； 2）考虑所选择指标的精确度、准确性；技术上简便易行，易于比较和评价； 3）调查者必须熟练掌握测定技术。,一、现况调查,1. 横断面调查（cross-sectional survey） 在较短时间内，在一定地区范围选择有代表性的群体，选择某些指标进行一次性大样本调查。 可在短期内获得大量资料，主要用来建立生长发育标准。 所需测试人员多，要求检测方法和技术规范统一。 调查指标宜少而精。 对象应有较强的代表性。,我国由教育部等中央五部委领导，在19792010年期间，每5年一次开展全国学生体质健康调研。 样本的选择一般按分层框架随机整群抽样。 如全国学生体质调研分三级抽样： 一级：省（自治区、直辖市） 二级：城乡男女四群体 三级：按社会经济水平分好、中、差三片,2. 生长监测（growth surveillance） 对某地区、某群体某些生长发育指标的连续性收集和整理过程。 明确监测目的。 明确监测人群，建立“人群监测” 体系。 监测体系固定，指标简便、易行。 有严格的质量控制措施。 分析结果应及时反馈。 根据监测结果及时制定和调整干预措施。,现况调查,2019/4/6,10,1. 追踪调查（longitudinal survey） 针对同一批对象，在较长时间内定期、连续多次调查，以观察其发育动态。 对象自始至终是同一组个体，更能确切反映生长速度和进程。 主要目的是制定某些生长速度相关指标的正常值或标准。,二、前瞻性调查,2.队列研究（cohort study) 属追踪性调查，但需事先加设对照组。 费时长 应使用同型号器材、同样的技术规范，固定测试时段（最好在同月内，至少同季度） 调查人员不断变动 应尽量固定测试者队伍 调查对象易流失 应采取措施减少样本流失,2019/4/6,12,3.半纵向调查（semi-longitudinal investigation） 将横断面调查和追踪调查结合起来，以弥补追踪调查所需年限太长、样本易流失的不足。 如对6、9、12、15岁四组学生同时进行三年（4次）追踪。6岁组追踪到9岁，9岁组追踪到12岁，由此在3年内获得617岁期间的生长资料。 可节约时间和工作量。 仅具部分追踪性质，所获生长速度数据是近似的。,前瞻性调查,1.回顾性调查 根据研究对象对既往事件的回忆或查阅其既往信息，获得发育相关信息，分析影响体质健康的因素（如各类健康危险行为等）。通常不设对照组。 能在短时间内获得大样本调查结果。 调查时间不能过于久远，以免出现回忆性偏倚。 可用问卷形式。,三、回顾性调查,2.病例-对照研究（case-control study） 需设两组或多组（含对照）研究对象。 如以bmi界值分为肥胖和非肥胖两组，比较两组膳食、体育锻炼、生活方式等指标间的差异。 同时还应关注与危险因素相关的个体因素和社会人口因素，作为协变量代入多元分析模型以消除干扰。,回顾性调查,将目标人群随机分为干预和对照两组，向干预组提供某种措施，一段时间后比较两组指标干预前后的差异，以判断该措施是否有效。 基本架构和病例对照研究相似。 属于前瞻性研究（病例对照属回顾性调查） 通过外在添加的方法，试图进一步研究病因、提出促进儿童生长发育的措施或解决儿童发育问题的途径。 干预组对照组 理论上，随机和双盲的分组可获得可靠性结论，但往往不易作到，注意不要违背医学伦理原则。,四、人群干预研究,人群干预研究,具有非连续性特征的发育资料有： 无法量化的独立事件。如月经初潮和首次遗精的年龄等。 连续出现而无法定量的指标。如乳房、阴毛、腋毛发育。需先人为分度转化成等级指标。 某些暴露因素，如家族史、喂养史、疾病史，锻炼、生活制度、学习状况等。只能以等级方式反映。,五、非连续性发育资料调查,回顾调查法：所有已来潮女生；回答各自的初潮发生年龄（精确到月）；理论频数法、寿命表法等；结果以ms表示。 现状调查法：正出现初潮的女生；回答“是”或“否”；用最小二乘法算得半数初潮年龄的中位数和90%可信限。简便易行，结果准确，最常用。 前瞻调查法：未出现初潮的女生；定期、连续询问，记录来潮年月日；统计结果以百分位数表示。费时费力，但结果最精确，被视为“金标准”。,一、正常值和“标准” 二、制订调查计划 三、遵循伦理学原则 四、调查实施细则 五、质量控制,第二节 生长发育调查设计,一、正常值和“标准” 正常值有两类： 现状正常值（status norm） 样本来自本地区中等水平人群，只剔除因慢性疾患或残障而影响发育的个体，反映人群实况，也是干预目标。,理想正常值（ideal norm） 对象要求较高。如：都应是足月正常体重新生儿；自幼生活在适宜环境中，无慢性病史，有良好的生活条件和卫生服务；在该环境下成长的个体，生长水平高，生长潜力能充分发挥。 理想正常值高于现状正常值；一旦建立，能长期使用。 目前我国还难以找到“理想”人群；建立现状正常值更现实。 现状正常值有时段性，应每510年修订一次。,制定正常值的方法： 传统做法：利用均值和标准差。 理论上，分别有68.3%、95.4%、99.7%的儿童发育水平处在m1s、2s、3s范围。 主要针对正常者，分析不同等级在群体内的分布。 目前国际常用做法：采用经lms法修正后的百分位数法。 围绕p50（中间值）和p5、p25、p75、p95 ，分5个等级；在此基础上增加p3、p10、p90和p97 ，可形成9个等级。 适用于筛查异常和“疑似异常” 。,标准（standard，criterion） 样本应尽量接近“理想”。 全国应制定统一的评价标准。但我国地域辽阔，各地也可建立适用于本地区的正常值。 可建立省级正常值，但不能取代全国统一标准。 有条件地区也可同时使用国际通用标准和国内标准。 国际标准通常适用于群体差异较小的儿童期（尤其婴幼儿和学前期）。 青春期开始后种族遗传影响将显著增大，故以本国标准更为适宜。 尽量使用先进的统计方法，使选出的界值点尽量精确。 作为“标准”，其界值点都应以有临床症状为依据。,正常值和“标准”,二、制订调查计划,1抽样（sampling） 对象的代表性和抽样的随机性。所有对象都有被检测的机会。 2样本量 各亚群人数都应达到150人（青春期200人）以上。 特殊调查人数要求据具体情况而定（儿童高血压、风湿热、肿瘤等，发病率低，样本量应相应增加） usa：national center for health statistics(nchs):018岁人群身高、体重以每月为一组,2019/4/6,24,3.分组（6岁前） 一月内新生儿为一组 16个月，每月一组 712个月，每2个月一组,12岁，每3个月一组 36岁，每6个月一组,2019/4/6,25,年龄的计算 我国按实足年龄（测试年月日-出生年月日）计算。 凡满7岁到差一天满8岁者都为7岁。 国外有按6岁半到7岁半前一天为7岁的算法。 比较国家间的资料时应注意消除该差异。 4.精选调查指标 选择有针对性的指标。 合理选择不同类指标，以提高指标体系的预测水平。 指标并非越多越好，同类指标宜少而精。 所有指标都应是公认的，易测试，重复性好。,2019/4/6,26,5.设计调查表格 一次一人一表 名称规范 附清晰、简洁的填表说明 调查表由3部分组成： 受试者一般情况 调查、测试项目 测试者姓名、调查日期等,项目统一编码 准确标明度量衡单位,制订调查计划,2019/4/6,27,向当地（或高校）伦理委员会提交申请报告。 知情同意。 凡对实验对象可能造成伤害的试剂或药品（如放射性同位素）都不得用于儿童少年。 正确对待对照组。,三、遵循伦理学原则,遵循伦理学原则,1.检测仪器和方法 追踪调查应自始至终使用同一种器械。 2.检测时间 追踪调查时个体的测量时间应相对固定。 全天测量应尽量将同年龄对象均匀分配在上、下午。 安排现场检测时间应考虑季节、生活制度等对生长发育的影响，一般宜在56月或910月。,四、调查实施细则,3.技术培训 4.检测程序 各项目按规定顺序流水作业，以免漏测。 血压、脉搏、心肺听诊等应在安静场合进行，检测前应有足够的休息时间。 测量体重前应排空大小便。 由外面进入室内时，应至少适应30分钟才可检查视力。 素质（尤其耐力素质）的测试通常放在最后。,调查实施细则,1.人员检验 结果一致性 ；前后一致性；“标准”一致性。 2.现场检验 逐一检查缺项、漏项；记录准确、字迹清楚； 计算误差率 公式为p= n /（a*n）100%。 若p5%，应及时分析原因并采取措施改进。 若p20%，当日全部检测数据应作废，并重新测试。,五、质量控制,测试误差计算举例： 在体质调研工作中，工作人员抽查某调查点调查质量。对10名儿童身高、体重、胸围进行复测。结果发现身高超标1人，体重超标1人，体重、胸围均超标1人，请计算测试误差。 n=1+1+2=4 a=3 n=10 p=n/(a*n)*100% =4/（10*3）*100% =13.33%,体质调研对形态误差的要求： 身高： 0.5cm 体重： 0.1kg 胸围： 1.0cm,布局（流水线）： 形态-机能-健康检查-素质 流程：预调查 修正调查方案 正式调查 资料检验（现场资料检验和运算前的逻辑检验） 预调查：检验设计的合理性；掌握和熟悉检测程序和方法。 现场检验：核对调查表所有项目的填写结果（无缺、漏，无明显逻辑错误、字迹清楚、填写合乎规范），并计算测试误差。 （提高质量控制水平的重要环节）,3.逻辑检验 剔除不符合条件的调查表（缺、漏，明显逻辑错误等），根据不同指标的两极值（最大上下限范围）做为逻辑检验的界值。,第三节 生长发育评价,一、等级评价法 二、离差曲线图法 三、指数法 四、百分位数法 五、z分法 六、lms法 七、生长速度评价 八、发育年龄评价,2019/4/6,35,appraisal(evalution)是指根据收集到的资料进行评估、判断，从而确定个体或群体所处的发育等级或水平。 生长发育评价由生长发育水平、生长速度、发育匀称度（指标间相互关系）和体质综合评价四类内容组成。 既可评价个体，也可评价群体的发育情况。 需根据目的选择适宜方法并进行组合。 理想的评价方法是：既针对个体也可针对群体；所用指标测定简便、精确； 评价结果直观、形象；重复性较高。,2019/4/6,36,生长发育评价的意义,帮助了解个体生长状况及其在相应群体中所处的位置（属于什么等级、是否异常、发展趋势怎样等）； 为诊断发育障碍、评价营养状况、提供保健咨询及选拔专门人才（运动员）等提供科学依据； 反映社区健康水平； 通过观察评价某些指标的变化，了解各种保健措施对生长发育的影响。,2019/4/6,37,根据符合正态分布的计量资料的均值（ ）、标准差（s）和位置的远近，划分成5、7或9个等级。,一、等级评价法,评价个体： 将实测值与正常值比较，确定等级。 评价群体： 评价每一个体，确定其等级，计算各等级的人数及构成比，并与理论值比较。 优点：方便、快捷，适用于基层。 缺点： 对偏态分布指标（如体重、bmi）的评价不够精确。 结果只能针对单项指标，无法反映匀称程度。 不能直观反映动态变化。,等级评价法,以年龄为横轴，指标为纵轴，将m、m1s、m2s值分别标示在坐标图上（曲线图法实际就是等级法的图形化），连成标准曲线。 标出个体实测值，判断生长现状。 连接个体几年的值，观察动态发育趋势。,二、曲线图法 （curve method）,2019/4/6,41,优点： 使用简便、结果直观。 既可评价个体也可比较群体。 缺点： 需分男女，事先准备好针对不同指标的分年龄图。,曲线图法,常用指数有三类，可交叉配合使用。 评价体型：由身高、坐高、胸围等指标组成。 评价营养状况：bmi、体重/身高等。 评价生理功能：握力/体重、肺活量/身高等。,三、指数法,1.bmi（体重kg/身高m2） 区别kaup指数*104。 被广泛用于建立营养不良、超重/肥胖等筛查标准。 2. 身高体重指数（体重kg/身高cm）*100%，又称克托莱（quetelet）指数，反映人体充实度。 均值随年龄增长而增大，女18岁、男20岁后趋于稳定。,标准： 消瘦 23 正常 4 超重 8 肥胖,3. 劳累尔（rohrer）指数（体重kg/身高cm3）*107，反映人体单位体积充实度。 能较敏感反映体型胖瘦。 受身材高矮的影响较大。 4. 身高胸围指数 （胸围cm/身高cm）*100%，反映胸廓发育状况。 均值在青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。,5. 身高坐高指数 （坐高cm/身高cm）*100% 可据此将体型分成长躯型、中躯型、短躯型等类。 该指数从新生儿开始，曲线随年龄增长呈“v”型变化；青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。 6. 肩盆宽指数 （盆宽cm/肩宽cm）*100%，主要适用于青春期。 女性随年龄增长而上升。 男孩7岁后随年龄增长而下降，青春期开始后尤其明显。,7. 握力体重指数（左右手平均握力kg/体重kg）和背肌力体重指数（背肌力kg/体重kg） 8. 肺活量身高指数（肺活量ml/身高cm）和肺活量体重指数（肺活量ml/体重kg） 青春期前，男女指数均随年龄增长而上升；青春期后，男性随年龄增长继续上升，女性逐步下降。 前者更常用。,指数法的弱点是比较机械，应结合专业知识合理解释评价结果。 应用时还应注意： 充分考虑体型的种族差异。 多数指数呈偏态分布，建立评价正常值前，应先作正态化处理。,指数法,原理同离差法，有表、图两种形式。 形象直观，使用方便。 也适用于动态观察或群体比较。 百分位数法可应用于偏态分布的指标，但制定的正常值曲线两端（p3、p97）摆动过大，影响评价的准确性。 将年龄别身高曲线图和体重、bmi等图结合，是目前国内外通行的生长发育评价标准制定方式。,四、百分位数法,2019/4/6,51,百分位数法,2019/4/6,52,以中位数为中心，将资料从偏态分布转换为正态分布（转换方法见计算公式），再取1z、2z、3z值为界值点，建立正常值。 计算公式为：z=（m-x）/s。 由此确定发育等级：2z，上，1z2z，中上；1z，中；-1z-2z，中下；-2z，下。,五、z分法,z值和百分位数有对应关系 优点： 没有单位，显著方便了个体、群体间的横向比较和纵向比较，而不用考虑性别、年龄等因素。 缺点： 样本的偏态分布状况未从根本上得到纠正，仍会对评价的准确性造成不利影响。,z分法,lms法由英国学者cole（1992）在vant hof利用box-cox把握度转换消除偏斜度理论基础上创建，并首先应用于生长发育评价。 首先根据实测数据计算出各个年龄组的l、m、s值，再利用三次样条函数进行曲线平滑和拟合，分别得到以年龄为自变量的l、m、s三条曲线。l为 box-cox的把握度。m 为l值对应的正态化中位数。s为 l值对应的正态化变异系数。 只要读取某性别-年龄组的l、m、s值，就可依据公式计算该组任何一个百分位数或z值。,六、lms法least mean square,2019/4/6,56,2019/4/6,57,2019/4/6,58,计算l、m、s值；以城男6岁为例 将该组bmi数据取自然对数，求均值m1和标准差s1，计算m1的几何均数mg，并直接定义s1为sg。 计算bmi原始数据均值m2和标准差s2；m2即算术均数ma，s2除以mg得算术变异系数sa。 将bmi实测值取倒数，求均值m3和标准差s3，计算m3的倒数（调和均数）mh，s3则乘几何均数mg得调和变异系数sh。 计算box-cox的把握度l（标准误= ） alog(sa/sh) blog(sash/sg2) la/(2b),计算该l值对应的正态化变异系数s ssgexp(al/4)；标准误= 计算该l值对应的正态化中位数m m=mg+(mamh) l/2+(ma2mgmh)l2/2； 标准误= 计算各lms修正百分位数值 公式：c=m（1+lsz）1/l 以p3、p50和p97为例，公式分别为： c3=m1+ls（1.881）1/l c50=m1+ls0 1/l c97=m1+ls1.881 1/l,lms法的优势： 对百分位数法、z标准差法既沿袭又修正。 所制成的正常值或标准可精确到个位，甚至小数点后1位。 各相邻百分位数值间不会出现交叉、颠倒或重叠，精确性显著提高。,lms法,常用的指标有身高、体重、头围（3岁以下）等，其中身高最常用。 主要指标有两项： 年增长值（annual increment） 年增长率（annual increment rate）,七、生长速度评价,年增长率的计算公式： 然后，利用下列二项二次平均法公式计算修匀值。 生长速度评价大多用于群体。 个体生长速度评价的最常用方法是生长监测图（growth monitoring profile）。,生长速度评价,指用某些形态、生理功能指标和第二性征的发育水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体发育状况。 目前常用的有四种： 形