重症病人的胃肠功能障碍.ppt

1,胃肠功能障碍的定义,粘膜屏障功能障碍 消化、吸收障碍 动力障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,2,功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻, 急性,可逆转 以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,肠功能障碍的分型,3,肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染,current opinion in anaesthesiology 2005, 18:123127,4,胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系,不同评分组病人死亡率的比较(p0.01),5,粘膜结构 消化液、粘液 siga 肠道菌群,机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障,屏障 功能,消化、吸收 内分泌功能 免疫功能 屏障功能,危重病人的肠屏障功能障碍,6,缺血缺氧,通透性增加,门静脉,血液循环,细菌或内毒素易位,肝脏,“肠肝循环”假设,7,缺血缺氧,通透性增加,淋巴系统,血液循环,细菌内毒素 易位,胸导管,“肠淋巴胸导管循环”假说,炎症信号,magnotti lj, deitch ea burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure j burn care rehabil. 2005;26(5):383-91,8,有效的循环、氧供 肠内营养 组织特需的营养 (tissue specific nutrient) 减少损害屏障的因素,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,肠粘膜屏障的维护,9,二、腹泻、肠内营养不耐受,吸收不良性腹泻 分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) 侵袭性腹泻(渗出性腹泻) 抗生素相关性腹泻,腹泻的分类,10,病理生理基础 肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 消化酶减少 肠系膜血流减少：缺血缺氧 肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻 肠内营养输注技术不良 药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,icu病人腹泻的常见原因,11,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方 添加消化酶或消化液回输 肠道细菌制剂 抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术,腹泻肠内营养不能耐受的处理,12,加热器,控制速度,逐渐加大浓度,保证无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,13,警惕感染性腹泻临床表现,中毒症状重，常有发热 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多，便量少/次。 脱水少见,14,三、腹胀、胃肠动力障碍,几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通 临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压 伴发胃肠动力障碍的患者平均icu滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天 前者死亡率也明显高于后者（31% vs 16%） montejo jc et al, enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. crit care med 1999; 27:1447-1453,15,腹胀的通常处理,原因 腹腔内感染、炎症 包括吸收不良 电解质紊乱 肠系膜血流减少：休克 sepsis 肠道菌群改变 颅内压增高 药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类,处理 针对病因处理 控制原发病 胃肠减压 胃肠动力药 胃复安、新斯地明 红霉素、高渗液体 肠内营养,16,四、应激性溃疡,应激相关性粘膜病 急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 胃肠道弥漫性出血 胃肠道黏膜糜烂,应激性溃疡(stress ulcer, su)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化,17,有临床学者认为是mods的一部分 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ deitch,2000 ） 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现 , 也代表着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象 黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志1998 ;18:45-47 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,18,应激性溃疡发生的病因（应激源）,重型颅脑外伤（又称cushing溃疡） 严重烧伤（又称curling溃疡） 严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 全身严重感染（sepsis） 多脏器功能障碍综合征(mods/mof) 休克、心、肺、脑复苏术后 心脑血管意外 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,19,应激性溃疡发病机制,胃粘膜缺血缺氧 胃粘膜的保护机制包括以下三方面： 粘液层：粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个ph的梯度 粘膜上皮细胞腔面的细胞膜：通过粘液屏障的少量h+也被上皮细胞膜所阻挡 hco3-的中和作用：胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，co2和h2o结合成h2co3，后者解离成hco3-中和穿过粘液层的少量h+,20,胃粘膜缺血、缺氧,线粒体atp合成障碍,丧失生成和分泌粘液和hco3-的能力,h+逆扩散至细胞内,细胞酸中毒， 自溶、死亡,粘膜溃疡,粘膜细胞再生障碍,“胃粘膜缺血、缺氧”学说,组织低灌注,21,立即输血补液，维持正常的血液循环 迅速提高胃内ph，使之6 凝血障碍者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物 药物不能控制病情者，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗 经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗 在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合,应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,应激性溃疡出血的处理,22,可防止胃扩张 清除胃内胃酸，以免加重对已损害粘膜的侵蚀; 冲碎胃内的血凝块 , 减轻胃胀 胃腔空瘪后 , 局部药物可直接与胃粘膜接触发生作用 了解出血情况,放置胃管引流及冲洗,应激性溃疡出血的处理,23,出血量的判断,目前比较公认的消化道“大出血”定义 明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或黑便）， 同时出血24小时内收缩压下降20 mm hg以上； 心率增加20次/分钟以上； 坐位时收缩压下降10 mm hg以上； 或血红蛋白下降 2g/dl以上，并且输血后测定的血红蛋白数值不高于所输血的单位数减2g/dl。,24,出血是否停止的判定:,提示活动性出血 反复呕吐或频繁排黑便 生命体征不平稳，心率增快 肠鸣音活跃； 经胃管监测有出血情况 提示出血停止： 排便间隔时间延长, 黑便由稀转干 生命体征转平稳； 胃管引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。,25,五、腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理,the second world congress on abdominal compartment syndrome (wcacs),26,腹腔高压相关概念,腹腔内压: 腹腔内脏器产生的静水压 以 mmhg表示 完全平卧位 呼气末、腹肌无收缩 以腋中线水平为零点. 25ml ns 注入膀胱,intensive care med (2006) 32:17221732,27,iah/acs,正常腹腔内压力（iap) -腹腔内脏器的静水压产生（07mmhg) 腹腔内高压（iah) -腹内压病理性持续或反复增高12mmhg 腹腔间室综合征（acs） -iap20mmhg (有/无 app 60mmhg) iah相关的器官功能障碍/衰竭,intensive care med (2006) 32:17221732,28,acs的临床表现,血液动力学的改变 呼吸系统的改变 对肾脏的影响 对肠道和肠粘膜的影响 对神经系统的影响,29,连续生命体征和腹腔压力监测 优化全身组织灌注，维护器官功能 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 对顽固的腹腔高压迅速手术减压.,iah/acs的早期处理原则,intensive care med (2007) 33:951962,30,高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力 早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm hg，可以减少arf的发生crit care med 2008；36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发acs. acta clin belg 2007;62(suppl 1):255 维持腹腔灌注压 60 mm hg 如果保守治疗不能维持app在5060mmhg，提示需要开腹减压,iah/acs的液体治疗建议,world j surg (2009) 33:11161122,31,增加腹壁顺应性 镇静、镇痛 肌松 体位 减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠， -肛管减压、胃肠动力药物 减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流 纠正液体正平衡 液体限制 利尿剂 胶体 cvvh,非手术减压,降低腹腔压力,手术减压,iap20mmhg伴acs ？ 非手术治疗无改善 腹膜后出血,腹腔开放减压的指征,32,吴，52y，sap 腹腔间室综合症、膀胱压34cmh2o 、cvp20cmh2o ards、休克、急性肾功能衰竭,病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压,33,34,35,六、警惕肠坏死