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顽固性高血压的诊断 与治疗思路,郑州大学第一附属心内科 朱记法,顽固性高血压定义,jnc7 指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。 esh/esc2003 应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。 顽固性高血压中以原发性高血压为主（90%） 继发性高血压多是顽固性高血压,血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性 常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(abpm)。,自己测压：不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。,24小时动态血压监测(abpm)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 24小时sbp10mmhg，总死亡率约23%， 心血管死亡率34%。,原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素 医患关系顺应性差，占70%。 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医， 文化程度低。 其次考虑影响原发性高血压顽固性的其他因素并对因处理。,四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策,1. 肥胖：全球性疾病 心脑血管事件 肾病变高血压瘦素 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常 肥胖性肾小球 硬化，巨大肾 小球，尿alb ne，交感激活 腹型肥胖(bmi25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素，互相连锁的根本基础是肥胖。, 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括at、 no、pg及游离脂肪酸的来源，并能分泌与ri有 关的物质。 肥胖、ir、bp之间关系复杂。,肥胖者对降压药物抵抗机理 bmi27，88%有ir，。 na潴留周围血管收缩。由于 bp及ir肌肉毛细血管床。造成降压反应差。, 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重1kgbp1mmhg。10kg，75% bp。 减肥机理：可能碳水化合物在胃肠 道分解；吸收，厌食。,治胖减压的重要性： 减重10%可使血压明显，作用甚至比服用降压药物更加显著。 (1)一组(n=27)bmi30的高血压病人，7个月内体重 6.7kg，血压155/101134/77mmhg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98158/111mmhg。 (2)饮食干预停降压药的一组病人，每年4.5kg， 60%不服降压药物，即可使血压下降。与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性限盐。,顽固性高血压的处理对策,13,降压药物选择 -block：体重；糖耐量及irdm，不 适用于无并发症的肥胖病人。 对交感激活型：+阻滞剂；非双氢吡啶 类：地尔硫卓，异搏定。 acei、arb、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 ccb、长效ccb。,顽固性高血压的处理对策,14,小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍：一组非dm，40/24mmhg；dm者也 明显。常食欲减重。 减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmhg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。,2.呼吸睡眠暂停综合征(osa) 30%的高血压病人合并“阻塞型”osa，至少 50%osa是高血压的独立危险因素。 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复 暂停低氧，高碳酸血症ca等bp( 浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感，“非 勺形”)。, 症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜 睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风 的独立危险指标；易发生痴呆,osa的治疗： (1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。,(2)药物治疗： acei(如：西拉普利、洛汀新)：快速动眼相 血压，呼吸暂停次数。 +(如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善呼吸 暂停。 -block：，但可增加体重，2型糖尿病发生危 险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类ccb：无显效。, 中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。 减肥药：奥利司他(赛尼可)，1年后体重下降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmhg。 西布曲明(曲 美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快 降糖药：二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减肥 ，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者发生糖尿病。,3.高钠饮食 药物选择： 低钠饮食(20meq /天)1周，在原降压药物基础上血压控制良好。 排钾+保钾利尿剂。 有dm时，吲哒帕胺(蛋白尿)。, gfr30ml/min或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。 某些双氢吡啶类ccb如拉西地平有效控 制日间血压，老年人加利尿剂可增强其 疗效。 当与ir(dn)同存时血压更难控制。,4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式,5.酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。 常饮酒超度交感，rasbp，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血 管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的hdl- c(10%)，但tg。 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。, 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。 长期饮酒成瘾脑gs利用率，脑功能， 易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、 灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损， ct、mri阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、 瘫痪。,6.原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%，易发生心脑血管事件。 一项血透后仍bp的患者，服用sr-硝苯地平 (n=31)，6例服后2小时30-40mmhg，23例加用 阻滞剂，3例加用acei。一日后28例血压由 180/100150/80mmhg，有效率达90.8%。,7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压 老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平 时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大 ，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥 样板块形成肾缺血肾素释放血压。,诊断： (1) 肾动脉、颈动脉doppler，有无粥样斑块。 (2) 生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后 2小时)。 (3) 同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉 造影(dsa)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。,治疗： (1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架， 但预后不确定。 (2) 血管搭桥术，改善肾血流。 (3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性，可考虑 acei，尤其加用利尿剂使血压易控制。,8.其它 与非胆固醇淄体类消炎药(nsaids)合用，引起pg、潴钠，造成acei、利尿剂、阻滞剂等效应降低。 长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。,继发性高血压（11%）,肾性 肾实质性 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状腺：甲亢/甲减 肾上腺 甲状旁腺：甲旁亢 垂体：肢端肥大症,神经原性 脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常 脑外伤 脑炎 延髓性脊髓灰质炎,继发性高血压,机械性血流