风湿性心脏病病人的护理.ppt

风湿性心脏病病人的护理,内二科,查房内容： 风心病 二尖瓣关闭不全,病史介绍,一 基本资料 38床 章小贞 女 43 岁 浙江农民 住院号 01213156 二 主诉即现病史 “反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽1周”予2014-07-25-09:30入院。 体格检查：t：37.0 p：96次/分 r：22次/分 bp：102/57mmhg，心率102次/分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及3/6级sm，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能级，肺部感染 入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。 心电图：心房颤动，电轴左偏，异常q波（i、avl） 头颅、胸部：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎性病变，心脏明显增大 电解质：k3.6mmol/l na 134.4mmol/l,三 既往史：既往体健，去年正月出现“脑梗死”，治疗后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预防接种史不详。 四 个人史：出生于本地，生长于本地，文化程度小学，职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒品接触史，家庭关系和睦。 五 家族史： 父母去世，死因不详，有3兄1姐1妹体健，家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾病。,六 功能性健康形态,健康感知-健康管理型态:患者于20余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。 营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。 排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。,4.活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。 5.睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。 6.认知-感知型态:小学文化，认知感知不良。 7.自我感知-自我概念型态：积极乐观对待自己的疾病，能够配合治疗。 8.角色-关系型态；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。 9.性-生殖型态: 岁结婚，育有子；体健 。 10.应对-应急耐受型态：遇到较大问题能与家人商量，积极应对。 11.价值-信念型态：信仰佛教。,七 治疗 入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针1.5 ivgtt bid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重次日，鼻导管吸氧，流量2升/min。,病情变化,7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，精神稍软，情绪稳定，大便通畅。b型纳尿肽定量测定（bnp)：360.9pg/ml。已知饮食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。ct示心影明显增大，以左心房为著，两肺炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。,7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。 超声示1.风湿性心脏病：二狭（重）、二尖瓣口面积1.58，主闭（重），二闭（重），三闭（中），左房巨大，左室大，右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减退。2.静息状态下估测肺动脉收缩压10.3mmhg，舒张压8.4mmhg。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。,7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。braden评分17分，坠床跌倒评分4分。 7-31床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰,大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，心律绝对不齐。,八 存在的护理问题,活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关 潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞 等 焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关 知识缺乏：与患者文化程度相对较低。,活动无耐力,1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。 2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。,3.护理措施: 开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。 活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此 作为限制最大活动量的指标 4.护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动后无胸闷气急情况。,腹泻,1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。 2.护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常,3.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻 （2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物 （3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体 （4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥 （5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状,4.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生,知识缺乏,1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识 2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展,3.护理措施： 疾病知识指导 告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。,用药指导和病情监测 告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。定期门诊复查。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。 4.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关一面的了解，并保证遵从出院医嘱和出院指导,焦虑,1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧 2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗,焦虑,3.护理措施： （1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情 （2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激 （3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系 （4）让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感 4.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生,潜在并发症：血栓,1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心排出量下降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。 2.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。,潜在并发症：血栓,3.护理措施： （1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。 （2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、 肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、 肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀 （3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。 左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。 （4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。 4.护理评价：病人出院时未发生血栓。,概述,体循环(大循环)回来的血液回到右心房(三尖瓣)右心室(肺动脉瓣)肺肺循环(小循环)肺静脉左心房(二尖瓣)左心室(主动脉瓣)主动脉体循环,心瓣膜的功能,防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。,二尖瓣,主动脉瓣,肺动脉瓣,三尖瓣,概述,风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和或关闭不全，患者中女多于男。 受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。 早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过1015年逐步出现心力衰竭。,病 因,炎 症,创 伤,粘液样变性,退行性改变,缺血性坏死,先天性畸形,病因,风湿性炎症,二尖瓣狭窄病理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2 中度: 11.5 cm2 重度: 1 cm2,(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响 二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压 正常 46cm2 0（舒张期 ） 正常 轻度狭窄 1.52.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高 重度狭窄 20mmhg 25mmmhg,病理生理,病理生理,(2）左心房压升高对肺循环的影响 左房压肺v压pcwp肺a压 肺淤血肺水肿 （pcwp) (3）肺动脉高压对右心室的影响 肺a压右心室扩张右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,血液自左房到 左室受阻，左 心房不能正常 排空,左房压 力增高,肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加,右室肥大,房颤！,（二）发病机制,右心衰,临床表现,早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短、乏力，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现明显的浮肿、少尿等右心衰竭的表现。查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。,（一）症状 左心衰表现右心衰表现 （二）体征 1.视诊：二尖瓣面容。 2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。 3.叩诊：心界呈梨形。 4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆 隆样杂音。,并发症,心房颤动：相对早期的并发症 急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症 血栓栓塞:心房血栓形成 右心衰竭：晚期常见并发症 感染性心内膜炎： 肺部感染,辅助检查,x线：左房大 右室大 左心耳大 肺部可见kerleyb线，肺淤血 ecg：二尖瓣型p波，右室大，可有af dcg：明确/量化ms的主要方法 城垛样变 心导管：测跨瓣压差（pa，pcwp）,（一）有关检查 x线检查：可见“梨形心” 。 心电图：可见“二尖瓣型p波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。m型示“城墙样”改变。 （二）诊断 风湿病史临床表现检查,“梨形心”,“二尖瓣型p波”,治疗,预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素 120万u im q.d/4w 预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等 注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动 控制水分和钠盐的摄入 5.积极治疗并发症,内 科,介 入,pbmv（经皮球囊瓣膜成形术）,手 术,分离/换瓣。,二尖瓣狭窄的治疗,介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）,二尖瓣狭窄的治疗,闭式分离术（少用） 直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有附壁血栓者）,二尖瓣关闭不全（mitral incompetence） 常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。 【病理解剖与病理生理】 慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大，根据frank-starling机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。,二尖瓣关闭不全(mr),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,mr的x线表现,【临床表现】 1.症状 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。 2体征 望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。 听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。,3并发症 与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。,【治疗要点】 1内科治疗 包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。 （1）预防与治疗风湿活动 长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万u，l次月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。 （2）并发症治疗 （3）抗凝治疗 华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后等。 （4）对症治疗 如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。,2.外科治疗 是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。 3.介人治疗 主要针对二尖辨狭窄，可行经皮球囊瓣膜成形术,人工瓣膜置换术,健康教育,1. 避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等 2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘 3. 合理安排活动与休息，避免重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量,健康教育,4. 用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助或自测脉搏，当脉搏60次/分时或节律不规则时就暂停药物或及时就诊 5. 教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧 6. 嘱病人定期门诊随访，防止病情发展,风湿性心脏病的预防,1.防治链球菌感染 :对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。 2. 劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没