微生物标本采集注意事项及报告结果解读课件课件

微生物标本采集注意事项及结果的解读,山东省立医院微生物检验科 金炎,主要内容,合理的标本管理策略 检验结果的解读,对于临床微生物实验室而言，标本管理是核心难题,解决方法：合理的标本管理策略,加强人员培训，确保细菌培养标本的数量和质量 各监测网医院细菌室应制定并执行标本接收或拒收标准。 如果临床医生坚持要求实验室对没有经过正确选择、收集或运输的标本进行检测或报告，则实验室人员必须在报告中说明可能影响实验结果的因素,细菌培养标本质量控制要求,标本的分类,紧急标本 血液 脑脊液 气管分泌物 眼标本（眼内炎） 心包液 羊水 下呼吸道标本（ICU） 手术标本（ICU） 关节液（诊断为化脓性关节液） 淋球菌培养,常规标本 咽喉标本 胸水 烧伤标本 眼标本 尿液、导管（诊断为脓毒症） 任何尿液（ICU） 女性生殖道标本 手术标本（手术室） 下呼吸道标本（肺炎） 腹水（腹膜炎）,选择性标本 胆汁 漏出液 关节液（非关节炎） 除烧伤外的皮肤表面标本,紧急标本：患者有潜在的威胁生命的疾病，需要立即得到处理； 常规标本：患者可能患重要的感染性疾病，需要临床确诊或预防性观察，但不危机生命。 选择性标本：需经过专业和审慎的处理，但结果需要更多的验证。,临床标本的拒收标准,目的： 拒收标本不是对申请医生的否定，也不表示患者没有感染； 拒收标本只是为了得到一份符合要求的标本，为临床提供更有用的信息；,临床标本的拒收标准,同一患者同一申请目的24小时内送检多份标本。 错误的标本或标本无标签 运送时间过长 标本泄漏 受口咽污染的标本 标本明显受外界污染 不符合培养要求的标本 量不足的标本,标本采集程序,所有标本必须收集在适合的无菌容器中，如果标本延迟或外送，必须使用转运容器； 容器应为结构合理、无漏的无菌容器。便标本的容器应为洁净防漏的，不需无菌； 需要厌氧培养的标本最后采用厌氧转运管，不鼓励用棉拭子进行厌氧培养； 诊断细菌性肺炎需要选择的是血标本而不是痰标本；,标本转运,标本采集后使用正确的转运培养基送至实验室，然后在1-2h内尽快接种 假如标本运输预计会延迟或外送，则需使用转运培养基、干拭子是不能接受的。 如果可能标本直接送至微生物实验室。尽量避开中心采样区。,呼吸道标本的微生物培养,临床希望第一时间知道的信息,感染或非感染 细菌感染或非细菌感染 酵母样真菌感染或丝状真菌感染 白色假丝酵母或其他念珠菌感染 曲菌感染或毛霉菌感染 因为上述感染治疗方法不同,引起呼吸道感染的病原体,呼吸道感染的实验室检查方法,上呼吸道感染实验室诊断标本的种类,咽拭子、鼻咽拭子、鼻分泌物等 不做常规的培养：无法区分感染和定植 除外肺囊性纤维化的患者（深部咽拭子培养） 仅作特殊的病原体的（细菌、病毒）培养 化脓链球菌 百日咳 白喉 病毒的培养,下呼吸道感染实验室诊断标本的种类,侵入性技术获得的标本 无菌标本: 血液、胸腔穿刺液、组织标本 非无菌标本:支气管镜保护性毛刷、 支气管肺泡灌洗液 非侵入性技术获得的标本 痰标本等,痰标本送检指征,咳嗽咳痰：下呼吸道感染最常见的症状。 咯血：包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。 呼吸困难：呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。 发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高。 胸部影像学检查提示有感染可能。,肺部渗出性影像学改变伴咳嗽咳痰脓性痰,2019/4/6,18,下呼吸道标本,经人工气道吸痰：气管切开、气管插管患者 经支气管镜采样：重症病人应争取作支气管镜，用防污染毛刷（PSB）或单套毛刷直接采集下呼吸道标本 支气管肺泡灌洗法（BALF）：支气管镜，灌入无菌生理盐水，使之达肺泡，再回收， 标本应做涂片检查，鳞状上皮细胞时，表示未受到口腔分泌物污染。 胸腔积液：合并有胸水时，应及时无菌抽取胸水置全自动血培养仪中细菌培养。,支气管镜采集标本,支气管肺泡灌洗液：定量培养104CFU/ml，具有诊断意义。 保护性毛刷：毛刷约仅能获得0.001ml标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如生理盐水和无菌肉汤）。 经气管肺组织活检：滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，室温送往实验室，禁止冷藏。,20,2019/4/6,支气管肺泡灌洗液和保护性毛刷定量培养，比痰培养更有临床诊断价值。,注意事项,实验室不应处理2ml的痰标本,除非是完全脓性痰; 除纤支镜标本外,每24h只应送1份痰标本且不应被口咽部污染; 直接显微镜检查评估标本质量; 支气管标本应先通过革兰染色来确定是否适合培养,及时送检，晨痰如果不能在2小时内送检或接种，应冷藏保存，但会影响苛养菌的检出率，也可考虑留取随机痰 自肺部咳出的痰,2019/4/6,23,痰涂片结果的报告方式,合格标本： -报告细胞种类及数量、病原菌的种类及数量 报告细胞种类及数量、只报告胞内病原菌的种类及数量 不合格标本： -报告细胞种类及数量、病原菌的种类及数量 只报告细胞的种类及数量,支气管肺泡灌洗液(BALF),BALF需要质量判断： 鳞状上皮细胞占全部细胞的百分比 定量培养： VAP的诊断标准是 104 CFU/ml 革兰染色和培养分离株的相关性,胸腔穿刺液标本, 10-50%肺炎患者伴胸腔积液 系无菌体液，培养阳性具有重要意义，阳性率低 可直接注入血培养瓶，提高阳性率 可能分离出皮肤污染菌或胸腔引流管定植菌,呼吸道病原学诊断存在的问题,送检率低 送检标本构成比不合理 规范标本采集、运送及保存 规范微生物检验流程 方法学：敏感性、特异性、检验周期及明确的临床意义 加强临床沟通,二、 尿液标本的采集,尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。 根据感染部位分为： 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）,1. 有典型的尿路感染症状； 2. 有肉眼脓尿或血尿； 3. 尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性； 4. 有不明原因的发热，无其他局部症状； 5. 留置导尿管的患者出现发热； 6. 膀胱排空功能受损； 7. 泌尿系统疾病手术前； 8. 有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。 9. 抗生素停药后，感染症状再次出现。,尿液标本采集指征,尿液标本的采集,清洁中段尿液,导尿管尿液,耻骨上穿刺吸取尿液,集尿法采集尿液,尿液标本采集,1、尽量取早晨第一次尿液 2、弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取中段尿 3、详细告知病人以下操作步骤（男性、女性）,1、留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集 2、采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；,1、方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液； 2、可用于厌氧菌检测,1、怀疑结核分枝杆菌感染时，可用一清洁容器留24h尿液。 2、取其沉渣10-15ml送检。,美国IDSA，不推荐采用常规的留置尿管的尿培养来观察是否存在导尿管相关性尿路感染； 当病人有症状时，应拔除留置尿管，观察三天，如果症状不消失，再考虑采集清洁中段尿送检； 对于无自主排尿意识的昏迷病人，应在更换尿管后24小时内留取管内尿液必要时先用稀释的洗必泰溶液进行膀胱冲洗，三小时后待消毒液被尿液冲淡后再采集标本。,Thomas M. Hooton,1 Suzanne F. Bradley,3 Diana D. Cardenas,et al.Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625663.,尿标本,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。 诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。 多次收集或24小时尿不能用作培养。 申请单上应注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。,特别提醒,通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上。应选择在抗菌药物应用前采集尿液。 标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,特别提醒,穿刺液主要包括: 脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。,三、穿刺液标本的采集,1. 采集时间： 怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。 2. 采集方法： 用腰穿方法采集脑脊液35ml，一般放入3个无菌试管，每个试管内12ml。如用于检测细菌或病毒，脑脊液量应不少于1ml；如果用于检测真菌或抗酸杆菌，脑脊液量应大于或等于2ml。,脑脊液,收集脑脊液后，在常温下15min内送到实验室。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌。常温下可保存24h。 作脑脊液细菌培养时，建议同时作血培养。 采集脑脊液的试管不需要加入防腐剂。,特别提醒,检测时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后12天采集。 采集方法 首先用2%碘酊消毒皮肤。 用针穿刺法抽取标本或外科手术方法采集标本，然后放入无菌试管或小瓶内，立即送到实验室。 尽可能采集更多的液体，至少1ml。,胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）,无菌体液标本的运送,严格无菌操作，避免污染。 由于厌氧菌在这些感染中占有重大比例，故除了有一般细菌培养的无菌试管外，还应有做厌氧菌培养的传输系统。深部脓液穿刺物作普通细菌培养时，同时作厌氧菌培养。 防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。 有淋病性关节炎患者之关节液，采集后应立即送检。,特别提醒,特别提醒,所有标本均采用无菌容器送检，否则为不合格标本应拒收。 为减少中间环节导致的污染，对于胸腹水关节液等推荐接种于血培养瓶中。 外观脓性的标本不需要增菌。 引流液标本采集：必须在更换新的引流管时采集 注意：引流液不能代替穿刺液，因而引流液属于不能接受的“非法样本”，应拒收。,四、手术切口与软组织感染标本,未破裂脓肿：,开放病灶和脓肿：,烧伤伤口,脓疱或水疱,不能用拭子。消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。送检时，标本都置于厌氧培养基中。,采集痂下基底部脓液，也可送检活检组织标本。,脓疱或水疱,烧伤伤口,开放病灶和脓肿,未破裂脓肿,尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。也可对渗出液作厌氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。,酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。,迅速送往实验室，1小时内不能培养应将标本冷藏。 皮肤消毒对培养结果至关重要。 革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。 不要仅送检脓液。脓液不能代表伤口特点，应在病灶活动区域或基底部采集标本。 小儿要求：小儿感染常出现皮疹如水泡等，应在这些地方仔细采集标本培养以发现病原体。创伤标本如没有炎性细胞可能说明采集了表皮正常菌群，与疾病过程无关，应重新采集。 标记：不要只写“伤口”标记标本，应有专门的描述和解剖来源。注明渗出液来自开放伤口还是闭合伤口。,特别提醒,特别提醒,显微镜下筛选 合格标本：由大量的脓性渗出物和单一的细菌/真菌构成； 不合格标本：镜下显示样本系坏死物与多种腐生菌群组成，并无脓细胞时，则可拒收。 烧伤创面推荐临床采集痂下脓液或组织送检。 标本应浅部深部或手术切口,六、 组织标本的采集,表浅的感染组织和各种窦道标本可用棉签擦拭、小刀刮取、穿刺抽吸或手术切除。对窦道和瘘管应深部刮取管壁组织。 1皮肤、黏膜、指甲 用棉签或小刀擦取或刮取，也可用手术切除或穿刺抽取置无菌试管送检。 2牙周 穿刺活检或抽取炎性分泌物置无菌的容器内送检。 3窦道、瘘管 用深部刮取术，采集一小部分管壁组织，置无菌的容器内送检。 采集时间 一般表浅皮肤黏膜组织在使用抗菌药物之前采用。,（一）表浅组织,深部组织标本可经皮肤穿刺采集或手术切取。标本置无菌容器并加少量生理盐水以保湿度，或置肉汤增菌液，或置血平皿送检。如果怀疑为厌氧菌感染，应把组织放入厌氧的传输系统内立即送检。 采集各种深部组织活检之前，应严格进行皮肤消毒后才行无菌穿刺采集。 采集时间 深部组织 包括肺、脑、胃、十二指肠等腹部脏器、支气管、淋巴结、附件、扁桃体等，在手术或内窥镜检查时采集。,（二）深部组织,微生物标本培养没有所谓的正常值 不适当的标本收集将代表着无法判读检验结果 拒绝接受棉签拭子的标本,微生物标本,检验结果的解读,从提高自身素质开始，提高整个实验室的整体素质，增加各方面的知识储备以及综合分析能力与判断能力。 经常地深入临床，参加临床会诊，既能丰富我们的临床知识，加深对实验诊断的理解，又能让临床医生对检验有更深的了解，也使我们获得应有的尊重，从而形成良性循环，对检验和临床都是双赢的事。,提高自身素质,55,微生物检验尤其是药敏试验的速度与准确度兼顾的问题：能否保证在24小时内完成培养、鉴定、药敏结果？ 微生物检验的误诊问题：如何正确界定分离自带常居菌部位标本中的细菌，到底定植菌还是感染菌？ 微生物检验的漏诊问题：对于那些感染症状明显，治疗效果不佳，但常规培养手段却总是阴性的感染病例，如何给临床解释，又如何提供正确的经验治疗方向？,临床微生物检验中公认的几大世界难题,56,感染与定植/污染区别的关键,57,尽管有任务分工，但对于一些较难的病例， 临床与微生物室的合作显得尤为重要,把好标本质量关，杜绝不合格标本的流入 坚持涂片与培养相结合的手段，处理临床 标本 综合运用各种实验室检查资料、以及临床治疗情况，正确界定分离菌意义 对培养结果进行综合的、实事求是的分析评价，提醒临床医生正确使用微生物检验结论,微生物室对于感染与定植 /污染的技术手段,58,59,60,61,药敏报告的前提： 合格的痰标本（自然咳痰）： 上皮细胞10个/低倍视野 肺泡灌洗液 保护性毛刷,下呼吸道标本的致病菌报告,62,化脓性链球菌 B群链球菌（儿童） 新型隐球菌 奴卡菌 支气管博德特菌 霉菌,下呼吸道标本的致病菌报告,63,当培养达到有意义数量时，报告： 卡他莫拉菌 脑膜炎奈瑟菌 绿脓杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱博克霍尔德菌 不动杆菌 肠杆菌科细菌,下呼吸道标本的致病菌报告,64,当培养少量，涂片见到时 肺炎链球菌，报告药敏 流感嗜血杆菌，报告药敏及-内酰胺酶,下呼吸道标本的致病菌报告,65,痰和支气管吸取物培养的评价,66,伤口、脓肿及其他污染部位的标本 呼吸道标本： 尿液标本 1-2种中量或大量生长的潜在致病菌做药敏,有正常菌群或可能污染菌来源的标本,67,病原学对临床抗菌治疗的指导,68,阴性检测结果临床意义,69,呼吸道标本 常规方法（SP、BLAF）仍可能50%阴性， 漏检的可能病原菌为： 肺链、流感嗜血 军团菌 结核/非结核分枝、诺卡菌、病毒等 脓标本 专性厌氧菌 苛养菌（淋球菌）,“真阴性”的几种可能,70,新鲜组织（痰）标本的涂片不可少！ 床旁涂片 抗酸染色 革兰染色 痰菌半定量,如何从阴性结果挖掘“真金”,71,标本采集前已经使用了抗生素 厌氧菌、L型细菌 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。 建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部 采样方法： -针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 -棉签对细菌的抑制性,明明送检的是脓液，可培养的结果却是“无细菌生长” ？,72,从常被忽略或漏检的病原入手（检测方法和培养时间） 霉菌、分枝杆菌和奴卡菌（弱酸染色）、隐球菌某些少见真菌等 从患者的基本临床状况建立病原体评估能力 正常人 “正常人”（隐匿性免疫功能缺陷） 特殊群体,如何从阴性结果挖掘“真金”,73,漏检的很大因素在临床！没有提出针对性的培养要求！,细菌监测报告的局限性 细菌标本的局限性 药敏报告的局限性,正确理解阳性培养的临床意义,74,有菌血症或败血症表现（寒战、高热、休克等） 至少一次双瓶阳性或连续多次单瓶阳性，鉴定药敏结果完全相同 病人有深静脉导管，导管培养与外周血培养结果一致 病人近期有体内植入物（例如心脏起搏器、人工关节、人工瓣膜