高通量血液透析HFHD医学幻灯片.pptVIP

高通量血液透析,1,高通量透析的定义：,高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（mlh.mmhg）20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大； 相应的血流量、透析液流量、治疗时间； 符合要求的水质和透析液质量；,2,开展高通量透析的条件：,1 有容量控制脱水、钠曲线控制机器； 2 高通量透析器； 3 达标的ro水和透析液的微生物、内毒素 控制（最好0.5eu/ml)； 4 尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级 5 血流量250350；透析液流量600 800ml/min以上； 6 每周总透析时间不少于12h；,3,1 良好的溶质清除,4,大分子溶质清除以及对临床潜在的影响,5,低-高通量透析膜的筛选系数区别,6,高通量透析器: 降低ages,makita et al, 1994,7,高通量透析器对不同溶质的清除,8,*p0.05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,hpd对血透患者血磷的影响,9,2. 保存残余肾功能rrf residual renal function,10,高通量透析器: 保存残余肾功能,最大程度地保存残余肾功能 对透析患者的长期生存质量 有深远的影响,rrf 可以影响: 液体平衡 营养状况 肾性贫血 2-微球蛋白相关的淀粉样变性dra,均有助于提高 肾功能衰竭患者的 生活质量,11,高通量透析器: 保存残余肾功能,hartmann et al, 1997,12,高通量透析器: 保存残余肾功能,13,3. 减少炎症反应,14,生物不相容,急性炎症反应,并发症,1,2,3,内毒素,15,高通量透析对血清白蛋白的影响 (hemo study),marcus et al. am j kidney dis 31: 491-494, 1998,low-fux,high-fux,16,高通量透析对血清瘦素的影响(hemo study),纤维素,瘦素: 16 kda 血浆蛋白 由脂肪细胞产生 认为它抑制食欲 参与体重的调节 高水平可致营养不良和厌食 细胞因子的升高进而可导致瘦素产生的增加,coyne et al. am j kidney dis 32:1031-1035, 1998,17,营养不良患者的治疗策略,充分透析 避免或尽量减少急慢性的炎症反应 选用血液生物相容性好的膜 消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染,18,4. 减少血管内皮损伤,19,20,透析后血管内皮改变,降低内皮诱导的no生物利用度 损伤内皮依赖的血管扩张作用 增加循环内皮细胞数目 减少循环内皮细胞祖细胞数目 内皮细胞损伤标志物（vwf、tm）水平升高 可溶性粘附分子（icam-1,vcam-1,e-选择素，p-选择素）水平升高,21,实验和流行病学资料显示，esrd患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。,血管内皮改变的后果,22,高通量透析器: 减少血管性损伤,导致透析患者过早死亡的因素,从血液-膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程 临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据,makita et al, 1995; vlassara et al 1996; miyate et al, 1997,23,透析膜生物相容性,细胞因子 ages 补体活化 内皮损伤 贫血营养不良 氧化脂蛋白 高凝血栓形成,炎症,淀粉样变、骨病,营养不良,免疫功能低下,贫血,氧化应激,细胞因子,epo抵抗,细胞功能低下,2-mg,蛋白分解快，细胞因子多,细胞因子，ros，内毒素多,透析膜生物相容性引起cvd的机制,vcd,24,5. 改善脂质代谢,25,高通量生物相容的透析器: 纠正脂质曲线,blankestijn et al, 1994,心血管疾病是透析 主要的并发症和死亡原因,26,常规透析对血透患者血脂代谢的长期影响,* * p0.01,* *,* *,*,*,p0.05,王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138,*,27,hpd对血透患者血脂代谢的长期影响,单位：mg/l,* * p0.01,* *,* *,*,*,p0.05,* *,*,*,王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138,28,6. 延迟发生透析相关淀粉样变,29,*p0.05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,常规透析与高通量透析效率1年的比较,王质刚 郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242,30,高通量透析器: 延迟透析相关淀粉样变性的出现,kchle et al, 1996,经过6年血透后淀粉样变发病率的比较,n=20,血透前,31,膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (hemo study),schiffl et al. nephrol dial transplant 15:1399-1409, 2000,group i: 低通量, 纤维素 group ii: 低通量, 合成膜 group iii: 高通量, 合成膜,(retrospective examination),*,32,超纯透析液较之普通透析液 延迟透析相关淀粉样变性的出现,baz et al, 1991,未患腕管综合征的走势,33,7. 降低死亡率,34,高通量: 膜和死亡率,hamberger et al. j am soc nephrol 3: 1227-1237, 1992 (retrospective analysis),*,35,单纯提高ktv对改善死亡率无意义,36,高通量: 死亡率的相对危险比,koda y et al. kidney int 52: 1096-1101, 1997,死亡相对危险,37,高通量膜和患者生存率（一）,h.f. woods et al. nephrol dial trans 15 suppl 1: 36-42, 2000,5 years,30% superior survival,患者生存率,38,高通量膜和患者生存率（二）,39,8 高通量透析可能存在的问题,40,蛋白质和营养物质的丢失：,在十年前谈论hfhd和hdf时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。hfhd改善mhd患者的营养状况已经得到证实,41,反超的问题,在使用高通量透析器时，的确会存在反超 如何正确认识反超：只要ro水和透析液质量控制达标，完全可以把反超当成一定程度上的后稀释hdf； 国内外大量的应用证明hfhd不增加炎症反应；,42,hfhd与