电力生产典型人身事故案例汇编.docx

前 言安全生产是企业生存、发展的基础，是企业落实以人为本管理理念的直接体现，是决定大家小家幸福安宁的前提。针对公司系统连续发生张家口发电厂“11.7”和云冈热电公司“1.25”人身事故的严峻安全形势，大唐国际新一届领导集体号召全系统开展“安全为了谁”大讨论，加强班组建设，组织反事故和外包工程专项整治，以120分的工作标准，打造安全生产铁军队伍，坚持抓小事防大事，严格管理，从严考核，坚决扭转安全生产被动局面。为加强班组安全管理，深化反事故安全警示教育，公司安全环保部本着“四不放过”的原则，对近年来系统内外发生的典型案例,根据安规、防止重大事故二十五项重点要求（2014版）、中国大唐集团、大唐国际管理制度要求，结合安全生产管理实际，进行全面剖析，提出防范措施，供系统各企业学习反思。王欣总经理亲笔为事故汇编题词，体现了公司党组对安全生产工作的重视。系统各单位要深刻领会王总关于“安全生产事关国家人民利益，事关社会和谐稳定，是电力生产各项工作的基础，是决定大家小家幸福安宁的前提”的工作要求，认真组织班组学习讨论，深刻吸取事故教训，进一步夯实安全生产基础。该汇编包括有限空间作业、高处坠落、起重伤害、物体打击、触电、机械伤害等方面的事故案例，每个事故案例从原因分析、责任追究、防范措施、吸取教训四个方面进行分析。汇编工作采取滚动方式进行，现把有限空间作业部分下发，其它方面的事故案例随后下发。目 录一、张家口发电厂11.17煤仓清拱坍塌事故5二、云冈热电公司1.25卸煤沟蓬煤坍塌事故18三、长山热电厂2.25热风灼烫事故28四、黄岛发电公司“11.3”人身事故39附件： 有限空间作业管理要点及防范措施46一、张家口发电厂11.17煤仓清拱坍塌事故张家口兴唐电力检修有限责任公司（以下简称兴唐公司）承揽张电“辅助生产设备维护和检修”项目，负责1-8号炉制粉系统所属设备检修及维护，并对检修及维护作业实施安全监护。兴唐公司锅炉队派出三个皮带班组归属燃贮车间直接管理。宣化鑫峰承揽张电“一、二期原煤仓及缓冲罐清拱工程”，2015年11月5日，办理了开工手续。2015年11月16日，4号炉4号原煤仓结拱严重，设备部向燃贮车间下达清拱任务，通知宣化鑫峰做清拱准备，同时安排兴唐公司锅炉队负责办理工作票并监护。16日22时，兴唐公司锅炉队工作监护人武晓勇到辅控室办理了4号机4号仓清拱工作票。17日2时，放入鸡确认煤仓内无有毒气体，兴唐公司锅炉队工作监护人武晓勇,宣化鑫峰工作负责人朱江海组织工作班成员张国英（死者，男，41岁）等4人开始清拱作业。张国英等4人佩戴普通安全带，从人孔门通过内部爬梯处进入原煤仓，将安全绳栓在爬梯上, 将安全带捆绑在安全绳上,安全绳预留部分较长。仓内4名作业人员，其中1人负责仓内监护，张国英等3人负责清拱。工作负责人朱江海和工作监护人武晓勇分别在原煤仓两侧人孔门处监护。3时37分，工作监护人武晓勇到二单元主控室押回工作票，武晓勇要求运行人员开启4号给煤机入口门，此时给煤机处于运行状态、其他作业人员仍在4号煤仓内进行清拱作业。8时左右，煤仓侧壁上部存煤突然坍塌，张国英被掩埋。仓内监护人和另外2名工作班成员紧急进行施救，在施救过程中张国英安全带从其身体脱落。8时20分，运行人员关闭4号给煤机入口门,宣化鑫峰组织施救。11时40分，张电燃贮车间主任董明接到汇报。12时46分，董明电话通知综合副点检长侯永宏，14时左右，侯永宏与点检长崔连军一起到现场参与抢救。16时20分，向厂部汇报。17时15分，张国英被救出后送医院，经抢救无效死亡。原煤仓清拱示意图（一）事故原因分析1.煤仓内作业人员佩戴的安全绳留绳余绳长度过长，未使用适合作业现场环境的安全带，严重违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第5.6.5条“进入煤斗后安全带应由监护人一直保持在稍微拉紧的状态”，导致煤塌方时被掩埋，是事故直接原因。2煤仓内作业人员在坡度大于70度的结煤处由下向上清拱，严重违反GB 26164.1-2010 电业安全工作规程第5.6.5条规定“如果煤堆积在煤斗的一侧并有很大的陡坡(6070 )时，应在进入煤斗前将陡坡用捅条消除”；和第17.1.3 条关于挖掘土石方应自上而下施工的要求。同时违反三措两案中“由上向下逐步进行清理”的要求，是事故主要原因。3.宣化鑫峰第一工作负责人朱江海，同时作为监护人，对作业人员严重违反安规和三措两案自下而上清煤、安全带预留过长等违章行为视而不见、严重失职，是事故主要原因。4. 兴唐公司第二工作负责人武晓勇，同时作为监护人，对作业人员严重违反安规和三措两案自下而上清煤、安全带预留过长等违章行为视而不见、严重失职。同时，在给煤机处于运行状态、其他作业人员仍在煤仓内进行清拱作业时，要求运行人员开启给煤机入口门，严重违反安规，是事故主要原因。5. 安全带选择不当，一方面未选择速差式安全带，坠落时作业人员未能被及时锁止，人员随塌方煤滑落被掩埋；另一方面没有选择全身式安全带，救援时安全带与人脱离。是事故的次要原因，也是事故扩大的原因。6.燃贮车间未认真履行“项目监护单位”的安全职责，对现场存在的诸多违章现象检查督促不力，现场检查监督不到位，事故汇报不及时，是事故原因之一。7.兴唐公司按合同规定，负责本次施工的监护工作，对现场存在的诸多违章现象检查督促不力，现场检查监督不到位，是事故原因之一。8.设备部作为外包工程归口管理部门，以包代管、只包不管，对现场存在的诸多违章现象监督管理不力，现场检查监督不到位，是事故原因之一。9.发电部运行人员在给煤机处于运行状态，未确认作业人员仍在煤仓内进行清拱作业，便开启给煤机入口门，严重违反安规，是事故次要原因。10.安监部作为安全监督管理部门，对设备部、兴唐公司、发电部、燃贮车间等单位履职不到位，对现场存在的违章行为监督管理不到位，是事故原因之一。11.外包工程管理不到位。设备部对“三措两案”编制、审核不严格，不能及时发现施工技术措施中违反电业安全工作规程5.6.5条“煤斗出口挡板关闭，切断给煤机电源并挂警告牌”的内容；未能结合煤仓清拱作业存在的风险开展有针对性安全技术交底；未到现场检查安全措施落实情况。12.违章突出，反违章不力。现场存在着未使用速差式安全带、全身式安全带，对施工人员安全绳过长、站在浮煤下方“自下而上”作业等行为，工作负责人、现场监护人视而不见，管理不到位。13.现场管理混乱。运行人员在未核对现场作业人员全部撤离的前提下，打开煤斗出口挡板门，事故后未及时向相关领导汇报。14.原煤供应质量把关不严。进厂煤煤泥过多，煤仓结拱严重，导致清拱作业频繁，给事故留下安全隐患。15.监护人履职不到位。现场存在未使用速差式安全带、全身式安全带，作业时违反“自上而下”清煤规定等违章行为，工作负责人、现场监护人视而不见，管理不到位。16.工作负责人严重违章。在人员未从煤仓撤出的情况下，押回工作票，并要求运行人员开启煤仓挡板门；对施工人员安全绳过长、站在浮煤的下方作业等违章行为未及时纠正。17.两票管理存在诸多薄弱环节。在人员未从煤仓撤出的情况下，押回工作票，开启煤仓挡板门未到现场确认。18.责任制落实不到位。工作负责人现场监护不到位，燃贮车间现场管理不到位，运行人员试运前确认不到位，设备部对外包工程管理不到位，安监人员监督不到位，相关领导未到现场监督检查。19.汇报不及时。事故发生后，工作负责人、张电燃贮车间、设备部均汇报不及时，延误了抢救。20.施救不当。没有有效应急措施，未采取及时在原煤仓处掏孔放煤等方式，缩短救人时间。21.培训教育不到位。生产人员对安全生产相关知识学习、培训流于形式，作业人员对电业安全工作规程及相关标准不掌握。22.有限空间作业管理不到位。张电各级人员执行电业安全工作规程、集团公司、大唐国际和本厂相关制度文件不严格，现场作业管理不到位，对煤仓清拱作业风险认识不足，未严格履行审批手续，现场防止人身伤害的防控措施未能有效落实。（二）事故责任追究1. 兴唐公司燃贮车间现场工作负责人武晓勇未认真履行工作负责人职责，对事故负现场管理责任。2.兴唐公司皮带二班技术员唐利平（代班长），对煤仓清拱作业监护工作未进行现场督促检查，对事故负间接现场管理责任。3.检修公司燃贮车间副主任吴建新分管输煤系统工作，未认真履行“项目监护单位”的安全职责，未对煤仓清拱工作存在的风险向工作负责人进行风险提示，也未对现场进行检查、督促；同时作为车间书记，没有做好本车间安全生产相关知识的宣传和教育工作，对事故负间接现场管理责任。4.检修公司燃贮车间主任董明对车间人员培训不到位，现场安全监督不到位，事故汇报不及时。对事故负主要管理责任。5.检修公司总工程师陈大炜全面负责检修公司安全技术工作，对煤仓清拱作业技术方案未能给予技术支持，对事故负技术责任。6.检修公司副经理石巍源作为检修公司安全生产主管领导，未组织燃贮车间开展高风险作业风险辨识和监督管理，对事故负领导责任。7.检修公司经理张晓明，对各级人员培训不到位，对下属单位管理不到位，对事故负领导责任。8.检修公司党委书记王建峰，根据“一岗双责，党政同责”要求，对事故负领导责任。9.设备部综合点检员代杰未认真履行发包方职责，对工程三措两案审核不严格，对事故负技术责任。10.设备部综合点检员杨秀军未认真履行发包部门技术负责人职责，开工前未进行全面的安全技术交底，作业期间未到现场监督指导，对事故负现场管理责任。11.设备部综合专业副点检长候永宏，未对相关点检员进行风险提示；未认真审核三措两案作业期间未到现场监督指导；未安排A、B角进行现场监督；事故发生后，汇报不及时；对事故负主要管理责任。12.设备部综合专业点检长崔连军，对本专业发包工程管理不到位，对本专业高风险作业底数不清，对专业人员培训不到位；事故汇报不及时；对事故负管理责任。13.设备部副部长刘继成，负责设备部发包工程管理，未对外包工程管理不到位问题有效监督和纠正，对事故负监督责任。14.设备部部长刘永涛，未对综合专业外包工程管理不到位的问题进行有效监督和纠正，对事故负监督责任。15.设备部书记姚斌，根据“一岗双责，党政同责”要求，对事故负领导责任。16.运行单元长秦占欣，与工作负责人沟通联系不到位，未向机组长布置相应的安全注意事项，对事故负现场管理责任。17.4号机机组长陈大鹏，对机组现场存在高风险作业不掌握，对事故负现场管理责任。18.发电部总值长王海峰（主持发电部工作）对“两票三制”管理不到位，对事故负监督管理责任。19.燃料部部长贾云栋对采购煤质把关不严，造成输煤系统频繁结拱，对事故负管理责任。20.检修公司安监处区域专工李星亮，安全监督不到位，不掌握责任区域内高风险作业，对事故负监督责任。21.设备部专职安监员孟保国，对设备部安全培训工作不到位，对部门发包工程安全管理监督不到位，对事故负监督责任。22.安监部人身安全专工刘建海，对设备部综合专业发包工程三措两案未认真审核的问题未能及时发现，对事故负监督责任。23.安监部主管白泽光，对责任区域安全监督不到位，不掌握责任区域内的高风险作业，对事故负监督责任。24.检修公司安监处处长冯红，对燃贮车间未认真履行 “项目监护单位”的安全职责的行为未能及时发现和纠正，对事故负监督责任。25.安监部副部长梅晓龙，未向保证体系及时警示生产现场存在的高风险作业，对事故负监督责任。26.安监部部长苗永宁，未向领导及时警示生产现场存在的高风险作业，对设备部外包工程安全管理工作不到位问题未及时纠正，对事故负监督责任。27.张家口发电厂厂长李建东，作为张家口发电厂安全生产第一责任人，对事故负领导责任。28.张家口发电厂党委书记刘志勇，作为党委主要负责人，根据安全生产“一岗双责，党政同责”要求，对事故负领导责任。29.张家口发电厂副厂长唐勇，作为分管工作范围内的安全第一责任人，对安全生产组织不合理，责任制落实不到位，“两票”、“三讲一落实”管理有漏洞，反违章管理存在薄弱环节等问题没有组织整改，对事故负直接领导责任。30.张家口发电厂总工程师闫青，负责全厂安全生产技术管理工作，没有有效协助生产副厂长做好安全生产管理工作，对外包工程三措两案、危险作业安全措施、技术培训管理工作不到位，对事故负管理和技术责任。集团公司对有关人员的处理决定序号责任人责任处理1厂长李建东领导责任给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚2党委书记刘志勇领导责任给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚大唐国际发电股份有限公司对有关人员的处理决定序号责任人责任处理1生产副厂长唐勇直接领导责任给予行政警告处分，并处1000元的经济处罚2总工程师闫青管理和技术责任给予行政警告处分，并处1000元的经济处罚张家口发电厂对有关人员的处理决定序号责任人责任处理1兴唐公司燃贮车间现场工作负责人武晓勇现场管理责任解除劳务派遣合同2兴唐公司燃贮车间皮带二班技术员（代班长）唐利平间接现场管理责任给予1500元经济处罚3检修公司燃贮车间副主任吴建新间接现场管理责任给予行政警告处分，并考核 1500元。4检修公司燃贮车间主任董明主要管理责任给予行政记大过处分，并考核 5000元。5检修公司总工程师陈大炜技术责任给予通报批评，并考核 1000元6检修公司副经理石巍源领导责任给予通报批评，并考核 1500元7检修公司经理张晓明领导责任给予通报批评，并考核1000元8检修公司党委书记王建峰领导责任给予通报批评，并考核1000元9设备部综合专业点检员代杰技术责任给予行政警告处分，并考核 1000元10设备部综合专业点检员杨秀军现场管理责任给予行政警告处分，并考核1500元11设备部综合专业副点检长候永宏主要管理责任给予行政记过处分，并考核1500元12设备部综合专业点检长崔连军管理责任给予行政记过处分，并考核1500元13设备部副部长刘继成监督责任给予通报批评，并考核 1000元14设备部部长刘永涛监督责任给予通报批评，并考核1000元15设备部书记姚斌领导责任给予通报批评，并考核 1000元16运行一值二单元单元长秦占欣现场管理责任考核1000元17运行一值4号机机组长陈大鹏现场管理责任考核1000元18发电部总值长王海峰（主持工作）监督管理责任给予通报批评，考核1000元19燃料部部长贾云栋管理责任考核1000元20检修公司安监处区域专工李星亮监督责任给予通报批评，并考核1000元21设备部专职安监员孟保国监督责任给予通报批评，并考核1000元22安监部人身安全专工刘建海监督责任考核1000元23安监部主管白泽光监督责任给予通报批评，考核1000元24检修公司安监处处长冯红监督责任给予通报批评，并考核1000元25安监部副部长梅晓龙监督责任给予通报批评，并考核 1000元26安监部部长苗永宁监督责任给予通报批评并考核 1000元（三）防范措施1.严格按照电业安全工作规程落实安全措施。2.针对原煤仓、干灰库、容器等密闭空间的作业，结合所面对工作介质的物理、化学特性，全面分析作业过程中的安全风险，制定有效的防坍塌、防火、防中毒、防窒息等安全措施，做好安全技术交底，并监督现场作业人员逐项落实。3.进入煤斗作业，安全带要由监护人一直保持在稍微拉紧的状态，禁止安全带预留过长。4.如果煤堆积在煤斗的一侧并有很大的陡坡(6070)时，应在进入煤斗前将陡坡用捅条消除。5.挖掘土石方应自上而下施工。6.作业人员在煤仓内进行清拱作业时，严禁开启给煤机入口门。7.煤斗内作业，应选择速差式安全带和全身式安全带。（四）吸取教训1.加强人员培训，学习掌握电业安全工作规程和上级高风险作业、有限空间作业相关要求。2.加强对有限空间作业安全管理，做好安全技术交底，并监督现场作业人员逐项落实。3.加强对三措两案的管理，针对实际工作，组织有关技术人员认真审批三措两案。4. 加强对外包工程从业人员安全教育培训，开展针对性的培训和考试，开展“三讲一落实”工作。5.规范劳动防护用品管理，正确使用安全工器具、劳动防护用品。6.强化现场监督人员安全责任落实，作业过程中全程监督（监护）。7.加强危险作业的应急管理，预案符合现场实际，明确事故救援流程和方法，做到适用、管用，遇有危急情况及时启动，提高现场应急处置能力。8.杜绝疲劳作业，尽可能避免和减少夜间施工。二、云冈热电1.25卸煤沟蓬煤坍塌事故受极寒天气影响，山西大唐国际云冈热电有限责任公司（以下简称云冈热电）卸煤沟原煤冻结蓬煤严重，多个卸车位冻结严重落煤不畅，需及时疏通。经招投标程序，由繁峙县鑫茂建筑工程公司（以下简称繁峙鑫茂）负责承担清煤工作，繁峙鑫茂制定了三措两案，双方签订了施工合同和安全协议。经过安全教育培训和考试，办理入厂手续。2016年1月25日19时30分，繁峙鑫茂陈某作为第一工作负责人、云冈热电设备部输煤点检员宋某作为第二工作负责人共同办理了处理一期汽车卸煤沟缝隙煤槽内部蓬煤工作票。20时12分，第二工作负责人宋某有事离开，口头交代工作票签发人设备部输煤点检员宗某为临时第二工作负责人，未履行工作负责人变更手续。20时15分，第一工作负责人陈某有事离开现场，口头指派繁峙鑫茂安全员赵某某（死者，男，46岁）为临时第一工作负责人，未履行工作负责人变更手续。20时25分，准备工作就绪后，临时第二工作负责人宗某和临时第一工作负责人赵某某等四人到达作业现场，其中二人进入卸煤沟内进行清煤，临时第二工作负责人宗某、临时第一工作负责人赵某某及另外一人负责外部作业监护。作业现场，进出卸煤沟使用软梯，人员使用双背带式安全带，作业平台使用单板。21时00分，清煤作业阶段性完成，作业人员撤离作业现场，运行人员启动叶轮给煤机进行清煤。22时10分，临时第二工作负责人宗某擅自离开作业现场。22时23分，作业人员发现临时第一工作负责人赵某某失踪，查找发现其掉入卸煤沟被煤掩埋，本人未系安全带。22时30分，紧急停运给煤机，赵某某被救出后进行现场急救，送医院经抢救无效死亡。卸煤沟示意图（一） 事故原因分析1.执行电业安全工作规程（热力和机械）不到位。电业安全工作规程中规定“一份工作票中，工作票签发人、工作负责人和工作许可人三者不得相互兼任”，工作票签发人担任临时第二工作负责人；工作负责人变更随意且未履行变更手续；第一工作负责人、第二工作负责人均擅自离开工作现场。2.外包队伍人员教育培训不到位，对现场安全交底针对性不强，流于形式，导致现场作业违章突出。赵某某(死者)未系安全带站在正在走煤已被掏空的煤堆上，未辨识安全风险和严重后果。事故发生后，作业人员未掌握使用拉绳停止皮带及叶轮给煤机运行的应急处置措施。3.设备部对外包工程管理混乱。（1）未能履行发包方应尽的管理责任、监督责任。对三措两案审核不严格，未发现安全措施中违反集团公司工作人员应使用防坠器和全身式安全带、禁止使用软梯等要求的内容；执行制度不严肃，未按要求履行三措两案审批程序。（2）部门领导、安全员、专业点检长对有限空间作业现场安全风险辨识不清、重视不够、采取措施不力，布置工作后，未到现场检查安全措施落实情况，未对施工过程中违反安全措施和电业安全工作规程的行为及时制止，以包代管。（3）作业现场安全技术交底流于形式。安全技术交底未结合三措两案，未针对煤沟有限空间作业存在的坍塌、坠落等风险进行现场交底。（4）工作安排不合理。点检长没有根据人员和实际工作情况，合理安排人员。第二工作负责人连续工作时间较长，私下联系值班人员担任临时第二工作负责人，未向部门值班领导汇报。导致点检员工作顾此失彼，现场失去管控。（5）设备部没有针对卸煤沟冻煤严重的情况，从技术上、装置上采取措施降低风险，而是仅仅单一采取人工疏通的方式，风险管控不力。4.安监部在安全监管上存在漏洞。（1）安全监督管理不到位。对设备部未落实中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求、三措两案未按审批程序有效监督；对现场有限空间作业情况不了解，安全监督管理缺位。（2）有限空间作业过程监督管理不到位，对设备部未认真履行职责的问题未及时纠正。（3）工作票监督不到位。工作票在执行过程中存在漏洞，对工作负责人变更未履行手续、票种选择不符合要求等问题未及时发现。（4）对外包工程人员没有结合现场安全风险进行有针对性的安全培训和考试。5.燃料部对生产调度会的要求没有落实，在煤场有存煤的情况下，没有采取存煤倒烧的方式，应对极寒天气的措施不力，造成卸煤沟原煤冻结严重。6.发电部工作票把关不严，应使用热机一种工作票，但实际使用热机二种工作票。7.云冈热电生产管理存在薄弱环节，贯彻执行集团公司和大唐国际要求不力。（1）没有按照上级领导要求，深刻吸取兄弟单位事故教训。没有真正从思想上领会、行动上落实，只是把事故当做故事听。没有将暴露的问题对照自身情况认真分析，学习上级反事故措施要求停留在表面，导致同样的事故重复发生。（2）反违章开展不力。未从思想认识和制度执行上深入开展反违章工作，反违章工作停留在表面。（3）未执行中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求，高风险作业三措两案审批未按上级要求由分管生产领导或总工程师批准，有限空间作业安全管理存在明显漏洞。（4）生产管理存在有令不行、有禁不止的现象。集团公司和大唐国际等上级的安全管理要求落实不到位，同时各级人员责任制落实不力、规章制度执行不到位、值班纪律不严肃等问题比较突出。（5）安全生产人员配置不足，安全生产保证体系和监督体系作用未有效发挥。设备部、发电部未按照集团要求配置专职安全员。公司领导未充分认识点检员工作任务与人员配置不匹配的实际情况，没有认识到安全生产人员缺位是最大的安全生产风险，同时在人员未配置到位前，也未采取有效措施进行防范。（6）应急处置能力不足。对气温大幅度下降，卸煤沟原煤发生冻煤程度估计不足，没有制定相应的应对措施。（二）事故责任追究1. 临时第一工作负责人赵某某严重违反三措两案规定，在给煤机运行的情况下，擅自进入卸煤沟，未系安全带站在正在走煤已被掏空的煤堆上，煤堆塌陷将其掩埋是造成事故发生的直接原因和主要原因，对事故的发生负主要责任。2.临时第二工作负责人宗某，在启动叶轮给煤机清理落煤期间，擅自离开作业现场，致使现场失去监护，是造成事故的主要原因，对事故的发生负主要责任。3.第二工作负责人宋某，未落实现场安全措施，擅自离开作业现场，对三措两案内容审核把关不严，安全措施未落实集团公司相关规定，对事故的发生负主要责任。4.设备部综合专业点检长周恩浩，作为专业负责人，对三措两案内容审核把关不严，安全措施严重违反集团公司相关规定；对卸煤沟冻煤疏通高风险作业不重视，作业期间未到现场进行检查指导，对事故的发生负次要责任。5.设备部部长李文海，作为设备部安全第一责任人，未落实有限空间等高风险作业的主体责任，未落实上级对有限空间作业的重点要求，作业现场安全风险未引起高度重视；对本部门值班纪律管理不到位；未对点检员工作量和定员不匹配的现状向领导提出建议；作为发包部门主要负责人，对外包工程人员的安全教育培训考试执行制度不力；对三措两案内容审核及审批程序把关不严。对事故负领导责任。6.设备部副部长薄如山，分管综合专业，未组织专业人员吸取同类作业事故教训，认真查找自身存在的问题；未认真落实集团公司有限空间作业的重点要求；作为部门值班领导，未根据工作情况合理安排值班人员，值班期间未到现场检查安全措施落实情况。对事故负技术责任和管理责任。7.设备部副部长兼安全员尹海宇，对部门安全培训工作不到位；对三措两案内容审核把关不严；对外包工程作业人员培训考试针对性不强、现场安全管理不严的问题监督不到位。对事故负监督责任和管理责任。8.安监部部长张继斌，安全监督履行职责不到位。未监督落实上级关于有限空间作业的重点要求；未对生产现场存在的高风险作业向领导进行警示；对外包工程人员的安全教育培训考试执行制度不力，外包工程安全管理工作监督不到位；三措两案审批程序把关不严；未深入开展反违章工作。对事故负主要监督责任。9.安监部副部长薛芳文，负责两票监督管理，对工作票执行过程中存在的漏洞监督检查不力；未监督落实上级对有限空间作业的重点要求；未对有限空间作业现场安全措施的落实情况进行监督检查。对事故负监督责任。10.云冈热电副总经理杨林，分管安全生产管理工作，在生产组织协调、现场管控、安全生产规章制度落实、外包工程、有限空间等高风险作业、反违章、两票等方面存在管理漏洞，对事故负主要领导责任。11.云冈热电总工程师彭日亮，负责安全生产技术管理工作并协助生产副总经理做好安全生产管理工作。应审核三措两案但未履行职责，协助生产副总经理做好安全生产管理工作方面履责不到位，对事故负技术责任和次要领导责任。12.云冈热电总经理任高，作为公司安全第一责任人，对存在的责任制不落实、安全生产管理混乱、制度执行松懈、现场违章突出、外包工程管理薄弱等现状重视不够，没有着力解决生产中存在的诸多不畅环节，最终导致事故发生，对事故负领导责任。13.云冈热电党委副书记（主持工作）张子东，未能按照“一岗双责，党政同责”的要求，对安全生产管理存在的诸多问题重视不够，对责任制和制度的落实监督和安全文化建设、宣传教育不到位，对事故负领导责任。集团公司对有关人员的处理决定序号责任人处理1云冈热电总经理任高给予记过处分，并给予20000元经济处罚大唐国际发电股份有限公司对有关人员的处理决定序号责任人处理1云冈热电公司党委副书记张子东行政记过处分，考核20000元2云冈热电公司副总经理杨林行政降级处分，考核30000元3给予云冈热电公司总工程师彭日亮行政记过处分，考核20000元云冈热电对有关人员的处理决定序号责任人责任处理1设备部点检员宋景技术责任和现场管理责任给予记过处分，并考核20000元2设备部点检员宗旭现场管理责任给予记过处分，并考核20000元3设备部综合专业点检长周恩浩次要责任给予警告处分，并考核 10000元4设备部部长李文海领导责任给予警告处分，并考核 10000元5安监部部长张继斌监督责任给予警告处分，并考核 10000元6设备部副部长薄如山管理责任给予警告处分，并考核 10000元7设备部副部长兼安全员尹海宇技术责任和管理责任给予警告处分，并考核 10000元8安监部副部长薛芳文监督责任给予警告处分，并考核 10000元（三）防范措施1严禁不系安全带站在正在走煤已被掏空的煤堆上。2. 清煤作业人员应使用防坠器和全身式安全带，禁止使用软梯。3.三措两案的编制要针对煤沟有限空间作业存在的坍塌、坠落等风险。4.作业人员应掌握使用拉绳开关停止叶轮给煤机皮带运行的应急处置措施。（四）吸取教训1.严格履行三措两案审批程序，及时发现漏洞，补充完善。2.各级人员布置工作后，到现场检查安全措施落实情况。3.强化作业现场安全技术交底，加强现场安全监督管理。4.合理安排工作，杜绝疲劳作业，禁止擅自变更工作负责人。5.加强卸煤沟管理，采取存煤倒烧等方式，应对极寒天气，尽量避免人工清理冻煤。6.深刻吸取事故教训，从思想上领会、行动上落实,将暴露的问题对照自身情况认真分析，避免同样的事故重复发生。7.从思想认识和制度执行上深入开展反违章工作，反违章工作不能停留在表面。三、长山热电厂2.25热风灼烫事故2016年2月25日上午，长山热电检修维护部制粉班对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板轴密封压盖盘根更换和热一次风道补焊工作结束。13时20分，制粉班班长李德玉安排制粉班技术员刘军联系发电管理部运行人员，调试C磨煤机入口热一风气动调节挡板工作。13时30分，刘军电话联系发电管理部集控运行单元长杜宝，要求通知热控检修人员到现场对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板进行调试。杜宝用电话通知热控值班人员李军，李军请示主检修工杨宝明同意后，去往现场。13时40分，热控检修工李军到达C磨煤机检修现场，经现场的制粉班人员张大明确认后，开始调试热一次风气动调节挡板。14时13分，李德玉、王红亮、谭哲进入C磨煤机热风道内。14时15分，李军来到6.9米平台C磨煤机入口热一次风气动插板门就地控制柜处，将控制柜内“远控/近控”开关切换到“近控”位置，并按下电磁阀启动开关，第一次按下后没有反应，第二次按下后还没有反应。李军又将挂有“禁止操作 有人工作”警示牌的C磨煤机入口热一次风气动插板门气源手动阀门打开。此时，热一次风气动插板门开启，309热风以6kPa的压力喷入C磨煤机入口热一次风道内，李德玉、王红亮、谭哲被卷入到C磨煤机入口支架底部。16时13分，3名被困人员全部救出，经确认已经死亡。（一）事故原因分析1、长山热电厂1号锅炉C磨煤机检修过程中，热控检修工李军严重违规操作。李军在不具备设备试运条件的情况下，未核对设备名称标识，擅自开启C磨煤机入口热一次风气动插板门气源电磁阀和挂有“禁止操作 有人工作”警示牌的气源手动阀门，致使原关闭的C磨煤机入口热一次风气动插板门打开，使温度为309、压力为6kPa的热风喷入C磨煤机入口热一次风道内，是事故直接原因和主要原因。2.检修维护部锅炉车间制粉班班长李德玉违反电业安全工作规程（GB26164.1-2010）第4.4.13的规定，在检修工作票未收回、作业人员未撤离工作地点、项目没有最后完成的情况下，安排刘军与发电管理部运行人员联系，对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板调试，严重违章指挥，是事故主要原因。 3.单元长杜宝违反电业安全工作规程（GB26164.1-2010）第4.2.13条 “严禁不收回工作票，以口头方式联系试运设备”的规定，没有按照设备试运规定组织运行、热控、检修“三方”人员进行设备试运的相关工作，是事故次要原因。4.锅炉车间制粉班检修工张大明现场要求李军对C磨煤机入口热一次风气动调节挡板进行调试工作，严重违章作业，是事故次要原因。5.热控车间炉控班主检修工杨宝明，接到李军电话请示后，违反长山厂热控车间值班管理制度第4.1.6条“值班期间现场有事，班组必须协同处理，不得一人独自作业”规定，让李军一人到作业现场查看，且没有向班长报告。6.长山厂检修作业危险有害因素辨识不够，安全防护措施不到位。检修管理混乱，检修人员不熟悉现场工作情况，企业对检修维护作业危险因素辨识不够，没有按规范要求采取有效隔断C磨煤机入口热一次风气动插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施。7.长山厂相关部门没有按照电业安全工作规程（GB26164.1-2010）第4.5.1条的规定，对检修现场进行监督检查。发电管理部、设备管理部是确保工作票正确实施的最终责任部门，在设备检修、设备调试中监督、执行不到位；检修维护部在设备调试过程中，未按职责开展工作；安全监察部对作业现场全过程监督不到位；设备管理部及检修维护部检修维护作业现场履行监督检查职责不到位。8.长山厂隐患排查治理工作不深入，安全制度不完善。相关部门及有关人员，对工作票没有进行认真分析，没有发现存在的问题，没有将有效隔断C磨煤机入口热一次风气动插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施纳入工作票安全措施中。9.长山厂对从业人员安全技能培训不到位，安全培训督促检查不落实。没有按照电业安全工作规程（GB26164.1-2010）第3.3.2条的规定，对从业人员进行严格的安全技能培训，特别是人员调整岗位没有及时全面进行岗位技能培训，使操作人员对相关工作环境和设备设施不了解，未掌握相应的操作技能。人力资源部履行安全培训督促检查职责不到位，未及时发现存在的问题。10.吉林公司对长山厂长期存在的安全生产问题缺乏危机意识、紧迫感不强，解决问题的措施和力度不够。2014年10月9日，长山厂1号锅炉尾部烟道爆燃。吉林公司更换了生产副厂长、总工程师。之后，没有采取有效措施进行治理整顿，降低安全生产风险，导致事故再次发生。（二）事故责任追究1.集团公司对有关人员的处理决定（1）吉林公司总经理果树平，作为安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任不到位，在长山厂2014年“109”烟道爆燃后，督促指导长山厂开展安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。给予行政警告处分，并处10000元经济处罚。(2)吉林公司党组书记王立岩，作为党组主要负责人，未及时研究解决所属企业安全生产重大问题，对事故发生负有领导责任。给予行政警告处分，并处10000元经济处罚。(3)吉林公司副总经理陈延平，作为安全生产分管领导，落实集团公司重点要求不彻底，在长山厂2014年“109”烟道爆燃后，未对其采取有效措施进行治理整顿，降低其安全风险，导致再次发生事故，对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分，并处20000元经济处罚。 2.吉林公司对有关人员的处理决定（1）长山厂厂长佘铁男，作为长山厂安全生产第一责任人，对企业的安全生产管理不到位，长山厂制度不落实、责任制不落实、教育培训不到位、安全生产秩序混乱等问题长期存在，对事故发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并处上一年年收入40%的经济处罚。（2）长山厂党委书记张远达，作为长山厂党委主要负责人，贯彻安全生产方针政策不力，研究解决本企业安全生产重大问题不到位，对职工安全生产思想教育工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并处40000元经济处罚。（3）长山厂副厂长李业盛，作为分管安全生产的主要责任人，对长山厂安全生产风险辨识评估控制管理不到位，落实集团公司工作票制度以及有限空间作业要求不力，对检修现场的安全生产管理不到位，点检定修改制推进缓慢，对事故发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并处40000元经济处罚。（4）长山厂总工程师白卫东，作为检修方案审批人把关不严，对岗位调整人员的安全生产教育培训疏于管理，对检修现场的安全生产管理不到位（在副厂长李业盛出差期间），对事故发生负有主要领导责任。给予降级处分，并处30000元经济处罚。（5）吉林公司安全生产部主任陈耀茹，作为安全生产职能部门主要领导，对长山厂安全生产存在的诸多问题未采取有效措施进行治理整顿，对长山厂安全生产监督检查不到位，对事故发生负有管理责任。给予降级处分，并处30000元的经济处罚。（6）吉林公司安全生产部主任助理宋立滨，作为安全生产管理职能部门协管领导，对长山厂安全生产存在的诸多问题有效监管不力，对事故发生负有协管不力责任。给予警告处分，并处10000元的经济处罚。3.长山厂对有关人员的处理决定(1)检修维护部热控车间炉控班检修工李军，严重违反操作规程，超越岗位职责，违反工作程序，直接导致事故发生。由司法机关依法追究李军刑事责任，给予解除劳动合同处理。(2)检修维护部锅炉车间制粉班班长李德玉，违反电业安全工作规程，违章指挥，违章作业，对事故发生负有现场领导责任，应移送司法机关依法追究其刑事责任。鉴于李德玉已在事故中死亡，免于追究其责任。(3)发电管理部集控运行单元长杜宝，违反电业安全工作规程，在检修作业票未收回的情况下，用口头方式联系热控人员到检修现场进行调试，对事故发生负有主要领导责任。给予留用察看一年处分,并处40000元经济处罚。（4）检修维护部锅炉车间制粉班技术员刘军，违反电业安全工作规程，在未确认检修作业现场是否具备试运条件的情况下，口头电话通知安排布置调试任务，对事故发生负有责任。给予留用察看一年处分,并处40000元经济处罚。（5）检修维护部锅炉车间制粉班张大明，违反电业安全工作规程，盲目配合调试，在没有确认“三方”人员是否到场后，就配合热控人员李军进行操作，对事故发生负有责任。给予留用察看一年处分,并处40000元经济处罚。（6）检修维护部热控车间主任刘丽春，作为车间安全生产第一责任人，未对岗位调整人员及时进行车间级技能培训，使其不熟悉本岗位操作，就上岗操作，对事故发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并处40000元经济处罚。（7）检修维护部锅炉车间主任刘立明，作为车间安全生产第一责任人，落实集团公司工作票制度和有限空间作业要求不力，对作业现场监督检查不到位，对事故发生负有主要领导责任。给予撤职处分，并处40000元经济处罚。（8）设备管理部支部书记兼副主任胡晓辉，负责设备维护日常管理工作，对此次检修方案、工作票的制定、审核、执行管理不到位，对事故发生负有直接领导责任。给予撤职处分，并处40000元经济处罚。（9）检修副总工程师兼设备管理部主任吕凯军，是本部门安全生产第一责任人，开展设备隐患排查治理不力，工作票日常管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。给予降级处分，并处30000元经济处罚。（10）发电管理部主任刘英伟，全面负责本部门工作，检修施工现场管理不力，对本部门职责及工作程序监督管理不严，对事故发生负有领导责任。给予记大过处分，并处20000元经济处罚。（11）人力资源部培训专责刘劲松，对调岗人员岗位技能培训不到位，对事故发生负有管理责任。给予记大过处分，并处20000元经济处罚。（12）安全监察部主任张家琦，对长山厂长期存在的规章制度不落实、责任制不落实、安全生产作业现场管理混乱、违章作业时有发生等问题监督不到位，对事故发生负有安全监督管理责任。给予记大过处分，并给予20000元经济处罚。（13）发电管理部总支部书记季殿发，研究解决本部门安全生产工作突出问题不到位，对本部门职工安全生产思想教育工作不到位，对事故发生负有领导责任。给予记过处分，并给予20000元经济处罚。（14）人力资源部主任张宝元，对调岗人员岗位技能培训不到位，对事故发生负有管理责任。给予记过处分，并处20000元经济处罚。（15）检修维护部热控车间副主任赵辉，对员工安全教育、现场安全生产管理不到位，对事故发生负有现场管理责任。给予记过处分，并处20000元经济处罚。（16）安全监察部副主任李春，负责发电运行安全监督工作，对运行人员工作票执行监督不到位，对事故发生负有安全监督责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（17）副总工程师刘斌，负责全厂运行技术管理工作，对事故发生负有技术领导责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（18）检修维护部主任周殿全，是本部门安全生产第一责任人，对本部门安全生产工作管理不严格，安全生产风险控制不力，对检修现场作业管理不到位，对事故发生负有领导责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（19）检修维护部总支部书记陈立峰，研究解决本部门安全生产工作突出问题不到位，对本部门职工安全生产思想教育工作不到位，对事故发生负有领导责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（20）发电管理部副主任岳闯，主管集控运行管理工作，对集控人员两票执行检查、管理不到位，对事故发生负有领导责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（21）值长滕志和，全面负责当值安全生产工作，对现场检修作业、运行人员两票执行检查管理不到位，对事故发生负有管理责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（22）热控车间炉控班现场值班负责人、主检修工杨宝明，违章指挥，在接到李军电话请示后，没有向当班班长报告，让李军一人到现场，对事故发生负有现场管理责任。给予警告处分，并处10000元经济处罚。（三）防范措施1.操作前必须核对设备名称标识，禁止擅自开启挂有“禁止操作 有人工作”警示牌的阀门。 2.在检修工作票未收回、作业人员未撤离工作地点、项目没有最后完成的情况下，严禁对设备进行调试。 3.严禁不收回工作票，以口头方式联系试运设备。4.检修作业要采取有效隔断插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施。（四）吸取教训1.深入隐患排查治理，完善安全制度。2.对从业人员进行严格的安全技能培训，使操作人员对相关工作环境和设备设施全面了解，掌握相应的操作技能。3.潜移默化提高安全意识和紧迫感，及时处理安全隐患。4.强化主要负责人履责意识，研究解决本企业安全生产重大问题，督促落实安全生产工作。5.发挥安全生产职能部门作用，对存在的安全管理漏洞采取有效措施进行治理整顿。6.严格履行工作程序，杜绝超越岗位职责，违反工作程序行为。7.加强两票管理，杜绝在检修作业票未收回的情况下，用口头方式联系调试，禁止未确认检修作业现场是否具备试运条件的情况下试运。四、黄岛发电公司“11.3”人身事故2014年1月，集团公司批复黄岛发电公司新增5号湿式除尘器立项申请，并于2014年2月招标，大唐科技环保工程公司中标。5号炉湿式电除尘安装工程工期为50天，原定2015年4月开工，因电网原因推迟到9月。2015年9月18日，施工队伍进厂，土建及设备安装由中国能源建设集团黑龙江火电第三工程有限公司（以下简称“黑火三公司”）施工，电除尘内部防腐由河南省防腐保温有限公司（以下简称河南防腐公司）施工。施工期间，黄岛发电公司委托安徽大唐电力工程监理有限公司（以下简称“监理公司”）负责监理。2015年9月19日，黑火三公司工作负责人褚洪涛办理了“5号炉湿式电除尘器安装”热机一种工作票，设备管理部点检员朱立志和黄岛项目部环保专业主任助理周战军签发了该工作票，并安排刘文进行现场监护。设备管理部安排李荣强担任该工程的项目经理，负责现场管理；安全监察部安排部长助理李洪军、安全主管岳向阳、检修公司黄岛项目部安全员刘平、大唐环境特许经营黄岛项目部安全员屠军权负责现场的安全监督。 2015年11月3日上午，监护人刘文在5号湿式除尘器零米西北侧监护；