适应性支持通气.ppt

asv适应性支持通气,什么是闭环通气?,传统通气: 所有设置都由用户手工设置 闭环通气: 部分设置通过病人的反馈可自动调整,控制模式,自主模式,asv,nava,smartcare,闭环通气模式,辅助模式,pav,静态呼吸力学,the optimal respiratory rate,respiratory rate,wob res,wob el,wob tot,otis ab.j appl physiol 1950,最佳呼吸频率的背景公式,评估病人状况 (rce),计算目标呼吸频率 和潮气量,调整吸气压力和强制呼吸频率来达到目标,临床医护人员设置分钟通气量,闭环机制,b = pmax 10 and 22*pbw,a =5,d =2 x vd,c =mv/vtmin and 20/rce,安全框 a: 窒息 b: 容积伤/气压伤 c: 动态肺过度充气 d: 死腔通气,asv屏幕,asv输送的呼吸形式,* p 0,05 versus normal,arnal. intensive care med 2008,asv输送的呼吸形式,arnal. intensive care med 2008,在ards病人的保护性通气,ards病人应用asv的比较研究,比较asv和ardsnet策略(6ml/kg理想体重) 108组组合: 第1组: pbw=60kg, 顺应性: 45, 30, 15 ml/cmh2o 第2组: pbw=80kg, 顺应性: 50, 35, 20 ml/cmh2o 阻力: 5, 10 cmh2o.s/l peep: 8, 12, 16 cmh2o mv: 120, 150, 200%,sulemanji. anesthesiology 2009,ards病人应用asv的比较研究,sulemanji. anesthesiology 2009,所有组合, n=108,ards病人应用asv的比较研究,sulemanji. anesthesiology 2009,n= 14 19 20 21,pplat 28 cmh2o的组合,arnal. ajrccm 2007 abstract,asv和ards,arnal. ajrccm 2007 abstract,第1天输送的呼吸形式,arnal. ajrccm 2007 abstract,n = 51,潮气量,*,*,*,*,*,*,*,arnal. ajrccm 2007 abstract,n = 51,平台压,arnal. unpublished data,asv和copd,arnal. unpublished data,第1天输送呼吸形式,arnal. unpublished data,呼气时间常数,arnal. unpublished data,潮气量,arnal. unpublished data,平台压,arnal. unpublished data,内源性peep,asv和撤机随机对照研究,36例cabg手术后病人: 16例asv20例对照 sulzer. anesthesiology 2001 34例cabg手术后病人: 18例asv16例对照 petter. anesth analg 2003 48例cabg手术后病人: 23例asv25例对照 gruber. anesthesiology 2008 121例cabg手术后病人: 60例asv61例对照 dongelmans. anesth analg 2009 总计: 239例cabg手术后病人: 117例asv122例对照,asv和撤机的随机对照研究,asv和撤机的随机对照研究,台北16床内科icu 纳入指标: psv 15 cmh2o simv, peep 10, fio2 50%, 血流动力学稳定 病人: 110个病人由rt-driven准则撤机 (数据来源于2006年6月 11月的连续收治病人) 95个病人切换为asv, 80-100% (2006年12月 2007年8月) 终止点: 撤机时间 (从纳入到拔管) 带机总时间 拔管成功率 (拔管时间 48 小时) asv: 68.4% (65例) 对照组: 66.4% (73例),asv和icu的撤机,chen. submitted,* mean sd,chen. submitted,asv和icu的撤机病人特征,chen. submitted,asv和icu的撤机撤机持续时间,chen. submitted,asv和icu的撤机撤机结果,asv用于主动呼吸的病人,asv用于主动呼吸的病人,wu. respiratory care 2010,wu. respiratory care 2010,asv用于主动呼吸的病人,呼吸需求,机械支持,vac,ps,双模式,asv,jaber. intensive care med 2005,jaber. anesthesiology 2009,双模式和asv的安全性,jaber. anesthesiology 2009,n = 14,双模式和asv的安全性,应用asv的证据,选择个性化的呼吸形式 在ards病人输送小潮气量并限制压力 在copd病人限制内源性peep 缩短撤机时间 容易滴定给病人的通气支持 当通气需求增加时病人反应良好,未解决的问题,没有在icu撤机时间上的比较研究 没有关于费用的数据 没有关于工作量的数据 关于儿童的数据甚少 无急诊室应用的数据 没有关于治疗结果的数据,arnal. icm 2005 abstract,n = 322,asv的应用,绝对 : 有漏气的通气 无创通气 支气管胸膜瘘 相对: 驱动异常 : 陈-周氏呼吸,禁忌症,设置分钟通气量,100%mv = 100 ml/kg/min: 正常分钟通气量 增加该百分比来达到所希望的paco2 高%mv意味着干扰了通气/血流比,设置正确的理想体重,dongelmans. anest analg 2008,初始设置,ibw: 身高和性别 %mv: 100%或110% peep: 同常规 fio2: 根据paco2 吸气触发: -1 l/min 压力上升时间: 50 ms 呼气切换: 50%,设置最大吸气压力,最大吸气压力是个主要设置! 帮助控制能耐受的最大压力,调整,无需修改,同日常: 根据人机同步情况调整,根据paco2增加或减少10%,根据pao2, p/v曲线等调整,被动病人,主动病人,arnal. intensive care med 2008,asv的常规设置,asv的波形分析,吸气末暂停,asv的波形分析,呼气末暂停,asv的呼气时间常数,肺部状况的改变,根据肺部状况的适应性调整,用asv撤机,当病情缓解后, 降低%mv, peep, fio2 尽早停止镇静 如果有病人触发, 自动切换到压力支持,用asv撤机,asv在自主呼吸的病人,自主呼吸病人的人机同步,无效触发,自主呼吸病人的人机同步,双触发,自主呼吸病人的人机同步,压力过冲,自主呼吸病人的人机同步,切换延迟,撤机准则,每日筛查疾病严重程度 撤机试验 拔管无创通气,护士,每日筛查疾病严重程度,一般条件: 未用镇静药物 未用血管活性药物 对命令的反映,呼吸条件: fio2 50% peep 5 cmh2o 适当的咳嗽 %mv 130% 吸气压 20 cmh2o,ely. new engl j med 1996,撤机试验,t管试验 t管, o2 3l/min,asv试验 peep = 5 cmh2o fio2 = 30% %mv = 25%,护士连续监测病人10分钟, 20分钟和30分钟 医生在30分钟时确定拔管,ferrer. am j respir crit care med 2006,拔管和拔管后应用无创通气,慢性心功能不全 胸廓弹性差 肥胖 慢性高碳酸血症copd病人 既往拔管失败 拔管后1小时, 高碳酸血症 45 mmhg,ferrer. am j respir crit care med 2006,护士的观点,通用的通气模式 适应病人的情况 不与病人“打架“ 报警少 舒适 镇静剂需求减少 安全,医生的观点,治疗中的一致性 减少工作负荷 减少镇静剂使用 减少撤机持续时间 简化呼吸管理 改进治疗的组织结构 促进学习,如何在icu植入asv的使用,理解并教授基础知识 “团队“进步: 共同学习 有几台具备asv功能的呼吸机 从正常肺的病人开始应用 逐渐转换到ali/ards和copd病人 及时调整治疗准则和组织结构,初始设置,asv,手工调节 无优化,根据肺的状况自动调整,控制通气,传统模式,重复性 手工调节,根据呼吸力学 不断调整,开始撤机,手工切换到 压力支持,自动切换到 压力支持,撤机,手工降低 压力支持值,逐渐自动降低压力支持,降低工作负荷,使用简单,提高安全性,改善医疗质量,应用者满意,教学工具,应用asv的理由,第1步: 闭环控制潮气量和呼吸频率: asv 第2步: 闭环控制: 通气: 分钟通气量, 潮气量和呼吸频率 氧合: peep和fio2,intellivent,闭环通气,intellivent,intellivent 初始设置,intellivent 通气控制,所有状况,脑外伤,intellivent 氧合控制,小结,asv是最先进的闭环通气模式 证据提示: 根据各种肺部状况