【医学精品文档】循证规范与心血管病的个性化治疗.ppt

南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院,the second affiliated hospital of nanjing medical university the second clinical medical school of nanjing medical university,鲁 翔,email:l,博士 教授 主任医师,南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院,the second affiliated hospital of nanjing medical university the second clinical medical school of nanjing medical university,鲁 翔,email:,循证医学规范与个性化治疗,随着人类文明的进步 生活方式发生了巨大的变化,三种社会的比较,时代背景主题词,科学发展,发展 以人为本 可持续,医疗改革,公 益 性 与 积 极 性 保障体系 与 服务体系,质量 技术 服务 价格 环境,竞争,全球化 信息化 知识经济,现代医学变革,医学背景,经验医学 循证医学 experienced medicine evidence-based medicine 创伤性诊治 微创医学 larger injury minimally invasive medicine 人口老龄化和疾病谱改变 ageing of the population and change of spectrum of disease 卫生经济学与风险收益比 health economy and risk/benefit 未来新技术新方法,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,应该从这里开始未雨绸缪,到此处已经为时过晚!,医疗范畴扩大,疾病模式的转变,人均寿命延长,生活水平和医疗、卫生保健水平提高 老年人数量增加 老老年人数量增加 ,疾病谱改变,传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病 紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病 , 四大任务,医院发展战略,心脑血管疾病 234.87/10万 占47.82% 肿瘤 135.33/10万 占27.60% 感染 84.0/10万 占17.10% 三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%,人类疾病的三大杀手,中国心血管疾病巨大的后备军,1.6亿 1.6亿 2300万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,中国心血管病报告2005,戒 烟 1950s,降 压 1960s,降血脂 1970s,2010年6月19日，第17届世界心脏病学大会 发展中国家首次高于发达国家 卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低42%。,卒中发生率,2010年6月21日健康报,中国心血管病报告2007,标化死亡率(1/10万),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心脑血管疾病发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑卒中,冠心病,中国 美国,患病率 18.8% 36.6% 知晓率 30% 78% 治疗率 25% 68% 控制率 6% 30%,中美两国高血压现状,仅人口增长和老龄化问题,20年内心血管病发病或激增,心血管病事件,发生率上升50%以上,高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下,根据目前血压、总胆固醇 和糖尿病呈上升趋势和 主动吸烟呈下降趋势推算,心血管病事件,再额外增加23%,到2030年,中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。,中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者 应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势,心血管病质量和结果, 2010年5月,积极控烟,20年内心血管病发病或激增,心血管病事件,到2020年降低20% 到2030年降低10%,平均收缩压降低3.8毫米汞柱,心血管病事件,将有望抵消由上述危险因素 上升导致的心血管病 发病的上升趋势,可以避免290万人到570万人的死亡事件发生,阿奇 . 考克兰 (archie cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,循证医学,evidence-based medicine,david sackett ,“evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.,循证医学,evidence-based medicine,即循证医学是 “慎重、 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健” 。 明确指出临床实践过程中, 最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、 准确和明智的意义。,现代临床医学实践和研究的新模式 综合临床证据、个人经验与患者实际状况和意愿的医疗决策为核心 以满意终点为目标的治疗评价方法 依据大样本随机对照临床试验（randomized controlled trial，rct）和系统性评价（systematic reviews）或荟萃分析（meta-analysis）的结果,evidence-based medicine,研 究 者,经验医学,实验医学,眼 耳 鼻 口 身,通过,医学研究对象,研 究 者,眼 耳 鼻 口 身,通过,医学研 究对象,实验室 仪 器 药 物,借助,现代医学变革,青霉素 显微镜,循证医学,最新的医学 研究成果,最佳证据 （指南和规范）,临床医生,患 者,既往医学 研究成果,最佳治疗效果,实践示意图,科学决策,个性化,基础研 究学家,流行病 学家,evidence-based medicine,1992年循证医学工作组美国医学会杂志（jama）首倡： 循证医学医学实践教育的新途径 1992年牛津大学循证医学中心成立（cochrane central） 美国内科医师学院杂志俱乐部(acp journai club，sackett,1992)和循证医学杂志(美国医学会和英国医学杂志联合,1995)两种杂志问世,循证医学历史沿革,循证医学-中国 1997年卫生部批准在华西医大成立中国ebm中心，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作。1999年成为六大州13个cochrane中心最年青的一个。 2000年7月在cmb基金会的资助下中国医学科学院/中国协和医科大学循证医学中心成立。 杂志：中国循证医学(华西)和循证医学(中山医)。,evidence-based medicine,cochrane 图书馆 全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库 cochrane系统评价数据库 - 1081个全文评价和866个研究方案(2001)； cochrane临床对照试验注册数据库 - 自1948年以来全世界所有rct/cct30万余条，中国686条； 疗效评价文摘库 - 只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文； 方法学数据库 - 用于系统评价所有发表的方法学报告。,文献资料,临床证据产生基本方法,medline: / pubmed: /pubmed/ american college of physicians(acp) /journals/ebm/ cancernet and pdq: national guideline clearinghouse(ngc) campbell协作网-提供公众决策信息 ,文献资料,临床证据产生基本方法,http:/ ,收益远远大于风险,收益远大于风险,收益大于等于风险,收益小于等于风险,临床证据推荐级别,临床证据可靠性级别,clinical trial (cct) randomized controlled trial (rct) evidence-based medicine (ebm),randomized clinical trial（rct）,对照原则 随机原则（简单、分层、整群） 盲法原则（单盲、双盲、三盲） 重复原则（实验要有足够的样本含量）,文迪雅欧洲撤出,generic name: rosiglitazone brand name: avandia,effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes steven e. nissen, m.d., and kathy wolski, m.p.h. n engl j med 2007; 356:2457-2471june 14, 2007,48 trials (meta-analysis ), 15,565 patients were randomly assigned to regimens that included rosiglitazone, and 12,282 were assigned to comparator groups with regimens that did not include rosiglitazone.,作者对15,565服用avandia （文迪雅）的糖尿病患者及12282名服用其他糖尿病药物的患者进行了对比研究，研究发现avandia（文迪雅）增加心血管相关疾病死亡几率达64%和心肌梗死发生率达43%。,欧洲药品管理局23日在一份声明中说: “欧洲药品管理局今天决定,建议暂停文迪雅的销售。” 同时美国限制使用。,最近30年fda从市场撤出的药品,最近30年fda从市场撤出的药品,最近30年fda从市场撤出的药品,sfda,药物非临床研究质量管理规范（glp） 药物临床试验质量管理规范（ gcp） 药品生产质量管理规范（gmp） 中药材生产质量管理规范（gap） 药品经营质量管理规范（gsp） “医疗器械生产质量管理规范”（dgmp） “ 标准操作规程 standard operation procedure ”（sop）,双盲双模拟技术,双盲试验，如果两种试验用药品的外观(颜色、形状、大小或剂型)不同，应使用模拟药物。 两药为甲、乙，一组受试者服用真甲、假乙，另一组反之。这样，每个受试者会同时服用一个有效试验用药品和一个外观与对照药相同的安慰剂。即每人服用两种试验药物，但其中只有一个为有活性成分的试验药物，另一个为对照治疗的安慰剂。 但无论研究者、受试者和数据分析者均对试验治疗保持未知。（三盲）,esc 2009 guidelines european heart journal (2009) 30, 27692812,guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery,acc/aha 2007 guidelines journal of the american college of cardiology, vol. 50, no. 17, 2007,esc 2009 acc/aha 2007,心脑血管疾病的危险因素,不能改变的因素 年龄 性别 基因,冠心病 脑卒中 外周血管疾病 部分肿瘤 copd/肺气肿,终 点,行为危险因素 吸烟 饮食 饮酒 体育活动,社会经济因素, 文化 & 环境条件,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,jnc-7,高血压治疗,jnc-7 中国高血压指南 journal of hypertension,2007,25:11-5-1187,高血压防治指南,esc2007指南,测前须休息片刻，取坐位或卧位，露出一臂至肩部（袖口不要太紧)。伸直肘部，手掌向上，（使肱动脉与心脏在同一水平面上。坐位时肱动脉平第四肋软骨卧为 时在液中线)。 放平血压计，驱尽袖带内空气，平整无折的缠在上臂中部，松紧须适宜。太紧测得的血压偏低，太松则偏高。 在肘部摸出肱动脉的搏动点，将听诊器防于帼窝肱动脉搏动点，关闭气门，握住输气球打气至肱动脉搏动音消失，在打约20毫米贡柱，在慢慢防开气门，使汞柱缓慢下降，并注意贡柱所指的刻度。听到第一声搏动时贡柱所指刻度为收缩压，搏动声突然便低或消失时，所指刻度为舒张压。,sop测血压,上肢测血压法,61项前瞻性临床观察的荟萃分析 100万成年人 1270万人-年,lewington s et al. lancet 2002;360:1903-1913.,收缩压平均 降低2mmhg,卒中死亡率 风险降低10%,缺血性心脏病死亡风险降低7%,血压降低2mmhg，心血管事件风险下降10%以上,高血压循证医学,高血压从 “无需治疗”时代穿越,罗斯福总统最后一个任期時的文件 詳細記載了他的健康 franklin d. roosevelt （fdr） was referred to dr. howard bruenn, a cardiologist at bethesda naval hospital who, on march 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by dr. ross mcintire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the u.s. navy. the next day, fdr developed moist rales at the base of the right lung. during a press conference that day, fdr was asked about his physical condition and answered, “i got bronchitis.“ by march 30 crackles were present at the base of both lungs. bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after fdr was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. fdr would continue the digitalis for the rest of his life. by april 3, fdr was better. his color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. his blood pressure, however, was 210/110. the nation was stunned when fdr died unexpectedly on april 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. the death was unexpected because the presidents personal physician, vadm ross mcintire, whenever asked, had proclaimed that fdrs health was excellent. 1944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄 1944年4月3日血压210/110 总统的医生宣称：franklin d. roosevelts health was excellent. 1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。 the health and medical history of president franklin roosevelt,高血压治疗的临床进展,1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008,应该治疗舒张期高血压吗？,治疗的目标应为何值？,应该治疗老年人dbp吗？,什么是最佳的治疗方案？,应该治疗老年人的ish吗？,是否可以预防高血压？,cooperative,hdfp,ewphe,shep,hot/hot,insight nordil,scope,value ascot,mrc-1 anhbp-1,happhy maphy,mrc-2 stop-1,tomhs va monorx,syst-eur syst-china,cappp stop-2,convince allhat anbp2 life,trophy,高血压需要治疗吗吗？,fever/fever,arb vs acei vs arb+acei ontarget研究,最优的联合治疗方案accomplish研究,超老龄人群的降压治疗 hyvet研究,超老龄人群的降压治疗 hyvet研究,心血管疾病具有多种危险因素,不稳定斑块,危险因素,脑梗死tia,心肌梗死uap,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,心血管事件发生机制,血管性死亡,高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症,大、中动脉疾病,微血管疾病,流行病学,高血压,hypertension,年龄大于50岁，收缩压（sbp）是重要的心血管疾病（cvd）危险因素 从115/75mmhg起，每增加20/10mmhg，cvd危险性增加一倍 成人55岁血压正常，未来高血压风险为90% 收缩压120-139mmhg或舒张压80-89mmhg属为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防cvd 血压 目标血压 20/10mmhg，初始治疗联用2种降压药 主治医生决策最为重要，强调治疗个体化,jnc 7,jnc7评判标准,强调高血压治疗益处来自降压本身，关键是治疗达标，全面降低心血管病的发病率和死亡率 治疗决策着眼于患者整体危险度而非仅血压本身 控制收缩压和控制舒张压同等重要，50岁以上控制收缩压更重要 保护组织和靶器官功能与纠正它们的异常同样重要 老年人调整 sbp 150 mmhg 80岁以上老年降压治疗效益有待研究 荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总体心血管事件减少，但死亡率不下降。,chin j hyper vol 12 no.6 487-489,中国高血压防治指南,2003年欧洲高血压指南为教育制订，较为临床医生制订的jnc7详尽，但后者简明扼要便于运用。 为患者相对危险评估提供个体化明确标准 药物选择：esh/esc 推荐5类药物为初始用药(acei、arb、bb、ccb、diuretics)，达到靶目标血压需要两种，或两种以上联用,esh/esc指南特点,2010acc,降压目标：不同地区血压的定义和分类,j-curve现象：值得注意的新变化,当血压降低接近 或低于120125/7075 mmhg (sbp/dbp)的时候，冠心病事件的发生率增加(而不是进一步减少)的现象被称为j型曲线(j-curve) 在血压达到120/75 mmhg以下之前，j-curve现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化疾病,journal of hypertension 2009, 27:21212158,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmhg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ish,平均动脉压 (mm hg),正常血压者mbp快速降至60mmhg(90/45mmhg),高血压病人mbp 快速降至120mmhg(160/100mmhg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,80mmhg,缓慢降压,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,invest (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 sbp(mmhg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,value (高危患者),治疗 sbp(mmhg),160,ontaget,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 hr,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 dbp(mmhg),tnt,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后hr,81-90,4,5,60,治疗 sbp(mmhg),0,高血压治疗的j-形曲线问题,降压目标140/90mmhg，但老年患者中缺乏试验证据支持 基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmhg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证 j-curve现象值得关注,the lower the better?,高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风险30%,journal of hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,极高危,高血压合并冠心病患者是极高危,sbp：收缩压, dbp：舒张压, cv：心血管，ht = 高血压，od = 亚临床器官损害， ms： 代谢综合征,2007 esh/esc危险分层,2007 esh/esc降压治疗方案,2007 esh/esc:降压药物的合理选择,亚临床器官损害： lvh acei、ccb、arb 无症状的动脉粥样硬化 ccb、acei 微量白蛋白尿 acei、arb 肾功能不全 acei、arb 临床情况： ish（老年人） 利尿剂、ccb 代谢综合征 acei、arb、ccb 糖尿病 acei、arb 妊娠 ccb、甲基多巴、bb 黑人 利尿剂、ccb,临床事件： 既往卒中 任何降压药物 既往心肌梗死 bb、acei、arb 心绞痛 bb、ccb 心力衰竭 利尿剂、bb、 acei、 arb、 抗醛固酮剂 房颤 复发性 arb、acei 永久性 bb、非二氢吡啶类ccb esrd/蛋白尿 acei、arb、 襻利尿剂 外周动脉疾病 ccb,缩写： lvh：左心室肥大；ish：单纯性收缩期高血压；esrd：终末期肾病；acei：血管紧张素转换酶抑制剂；arb：血管紧张素受体拮抗剂；ccb：钙拮抗剂；bb：阻滞剂,journal of hypertension 2007, 25:11051187.,jsh2009用药指南,a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶ccb；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用； d袢利尿剂；e二氢吡啶ccb,hypertens res 2009; 32: 3107,hypertens res 2009; 32: 3107,jsh2009用药指南,生活方式干预,ccb,arb/acei,低剂量利尿剂,ccb +arb/acei,ccb +低剂量利尿剂,acei/arb +低剂量利尿剂,ccb+arb/acei+低剂量利尿剂,younger is better!,ivus: 动脉粥样硬化的消退,1nissen s et al. n engl j med 2006;354:12531263; 2tardif j et al. circulation 2004;110:33723377. 3nissen s et al. jama 2006;295 (13):15561565; 4nissen s et al. jama 2004;292: 22172225. 5nissen s et al. jama 2004; 291:10711080; 6nissen s et al. n engl j med 2007; 356:130416,asteroid and reversal investigated active statin treatment; illustrate, a-plus, activate and camelot investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively). *values for pav represent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.,camelot4 placebo,illustrate6 atorvastatin + torcetrapib,asteroid3 rosuvastatin,a-plus2 placebo,activate1 placebo,reversal5 pravastatin,reversal5 atorvastatin,illustrate6 atorvastatin,动脉粥样斑块体积 改变的百分比 (pav)* (%),mean ldl-c (mg/dl),进展,逆转,人口老龄化冠心病发病率,21世纪初30年内，人口老龄化将成为全球面临的严重问题。 老龄化趋势将使慢性病增加（冠心病的发病率）。,/prod/2001/p95-01-1.pdf,人口老龄化,冠心病,coronary artery heart disease, chd,现行分型 急性冠脉综合症(acs) 非st段抬高型 不稳定型心绞痛(ua) 非st段抬高型心肌梗死(nstemi) st段抬高型 st段抬高型心肌梗死(stemi) 心源性猝死 慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭,冠心病: who分类,1979年分型 心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞 心力衰竭 心律失常 猝死,coronary artery heart disease, chd,急性冠脉综合症,我国冠心病患病率,摘自 1998 who 全球健康报告,1990年45-74岁人群 冠心病死亡率（1/100000）,技术革命带来了冠心病治疗的全 时代,新,外科搭桥 手术时代,单纯球囊 扩张时代 (1977-1994),金属裸支架时代 (1994- ),手术要求高 费用昂贵 病人创伤大 并发症多 恢复时间长,创伤小 操作简单 并发症多 病人恢复迅速,创伤小 操作简单 并发症少 病人恢复迅速,高达50%的血管再次狭窄率,20%30%再狭窄率,5%的再狭窄率,药物支架时代！ (2002- ),正常的冠状动脉,冠脉造影与双源ct,冠脉造影,双源ct,rca,lad,lad,rca,靶器官损伤与不一定病程相关,冠心病的治疗-药物,抗 栓,肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等,阿司匹林 氯吡格雷 gp iib/iiia受体拮抗剂,抗缺血,硝酸酯类,抗凝,抗血小板,阻滞剂,钙拮抗剂,溶栓,第一代 尿激酶链激酶,第二代 组织型纤溶酶原 激活剂,第三代 r-pa、tnk-tpa,其他,acei、arb、他汀药,冠心病的治疗- pci,ptca stent dca rotablation laser ultrasound angiojet 其他,冠心病的治疗- cabg,非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（opcab，off pump coronary artery bypass ） 小切口冠状动脉搭桥术（midcab, minimally invasive direct coronary artery bypass grafting） 机器人辅助冠状动脉搭桥术 全动脉血管移植术 杂交心肌血管重建术 内窥镜取大隐静脉、桡动脉 血管吻合装置 激光心肌打孔,midcab+pci,冠心病的治疗-干细胞和基因治疗,成人心肌细胞 终末细胞 无再生能力