骨与关节结核(10-10).ppt

,第 七 十 一 章 骨 与 关 节 结 核,bone and joint tuberculosis,第一节 概 论,tb菌血循环骨与关节(潜伏) （与机体抵抗力有直接关系） 好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.,抑制 消灭 发病,好发于儿童与青少年. 30岁以下的病人占80%. 是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化 道结核.,骨与关节结核,一、病理,根据病变部位和发展情况可分为 单纯性滑膜结核（关节软骨完好） 单纯性骨结核（关节软骨完好） 全关节结核（关节软骨面损害）,第一节 骨与关节结核概论,骨关节结核的病理发展过程,二、临床表现（1）,起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤. 病变部位：多单发,有外伤史. 病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.,第一节 骨与关节结核概论,关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀. 全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.,二、临床表现（2）,第一节 骨与关节结核概论,冷脓肿溃破后可出现混合性感染 冷脓肿压迫脊髓截瘫 病理性脱位、骨折 后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背） 儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长,二、临床表现（3）,第一节 骨与关节结核概论,三、实验室检查,血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高. 血沉： 增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标. 脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70，混合性 感染中获阳性率极低. 结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病,第一节 骨与关节结核概论,四、影像学检查 (1),x光表现 十分重要,但68周后才有x线改变，不作为早期诊断.,第一节 骨与关节结核概论,骨与关节结核,骨与关节结核,（三）全关节结核,四、影像学检查 (2),骨核扫描(ect) 可早期显示病灶，但不能定性. ct 对冷脓肿、死骨、病骨可显示. mri 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况. b超 可探查深部冷脓肿的位置和大小. 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗,治疗原则： 早期治疗, 最大限度报持骨关节功能, 预防畸形, 减少残废 全身治疗和局部治疗相结合 酌情采用手术疗法,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗（全身治疗）,支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血. 抗结核药物治疗 原则：早期、联用、适量、规律和全程用药,第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇 注意副作用,第一节 骨与关节结核概论,抗结核药物疗法 （1）异烟肼成人剂量为每日300mg, 分3次口服， 或早晨一次顿服。 （2）利福平成人剂量为450mg, 早晨一次顿服。 （3）链霉素成人剂量为750mg, 肌注, qd, 连用1个 月; 次月为qod, 连用1 个月; 第三个月为每周 2次, 连用1 个月。 （4）乙胺丁醇成人剂量为750mg, 早晨一次顿服。 （5）对氨基水杨酸钠12g或阿米卡星1g, 静注, qd, 用于严重病例, 2w 。,第一节 骨与关节结核概论,抗结核药物治疗后治愈的标准 (用药二年),全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 x线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 连续3次血沉都正常 起床活动己1年，仍能保持上述4项指标,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗(局部治疗）,局部制动：石膏、支架固定与牵引(成人重度 关节畸形用骨牵引，解除痉挛、减 轻疼痛、防骨折用皮牵引），小关 节结核固定期限为1个月，大关节 结核3个月. 局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核. inh100-200mg 1-2次/周.,第一节 骨与关节结核概论,手术术式 切开排脓 ：混合感染，不能耐受病灶清除术者 病灶清除术 其他手术治疗 关节融合 截骨术 关节成形术 术前抗结核药物治疗24周.,五、治疗(手术治疗）,第一节 骨与关节结核概论,有明显的死骨及大脓肿形成者. 窦道流脓经久不愈者. 单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内突破可能时者. 单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，即将发 展为全关节结核者. 脊髓受压表现者.,五、治疗(手术治疗）,病灶清除术的指征：,第一节 骨与关节结核概论,手术时机,应视患者全身和局部情况而定 患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、 肾、肺重要器官功能严重损害 局部无急性混合感染 经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经 过24周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显 好转，血沉下降时进行手术,第一节 骨与关节结核概论,五、治疗(手术治疗）,其他器官结核在活动期者 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 合并有其他重要疾病难以耐受手术者,病灶清除术的禁忌征,第一节 骨与关节结核概论,第二节 脊 柱 结 核 tuberculosis of spine,脊柱结核占全身骨、关节结核的首位 多为椎体结核，附件罕见 发病率：腰椎胸椎颈椎骶椎 儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降,一、病理,中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.,边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体.（特征：椎间盘破坏）,第二节 脊柱结核,一、病理,第二节 脊柱结核,流注脓肿：椎旁脓肿穿破 骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下 方流动，在远离病灶的部位 出现脓肿.,寒性脓肿的两种表现,椎旁脓肿：脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根.,第二节 脊柱结核,椎旁脓肿,腰大肌 脓肿,第二节 脊柱结核,二、临床表现,全身症状：起病缓慢，结核中毒症状, 儿童常有夜啼 疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，随病变发展而加剧。 活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。,脊柱后突、驼背 拾物试验阳性, 幼儿脊柱活动测 验法(儿童俯卧背伸试验)阳性 脓肿及窦道 截瘫,第二节 脊柱结核,二、临床表现,后突畸形,窦道,拾物试验阳性,儿童俯卧背伸试验,第二节 脊柱结核,第二节 脊柱结核,三、影像学检查,x线片表现为 骨质破坏 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿 ct：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。 对腰大肌脓肿有独特价值 mri：早期诊断，了解脊髓情况,第二节 脊柱结核,椎间隙狭窄或消失,椎旁脓肿,骨质破坏,第二节 脊柱结核,第二节 脊柱结核,第二节 脊柱结核,第二节 脊柱结核,腰大肌脓肿,第二节 脊柱结核,第二节 脊柱结核,（t1加权象）除间盘破坏外，局部形成炎性包块向椎体前后方侵犯,t2加权象示脓肿压迫硬膜囊,第二节 脊柱结核,四、诊断与鉴别诊断,强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，x线检查看不到骨破坏与死骨 化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.x线表现进展快，其特征性x线表现可作鉴别 腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快.x线上无骨质破坏，ct检查可发现突出的髓核,第二节 脊柱结核,强直性脊柱炎,脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，x线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影. 嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状. 退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状.,四、诊断与鉴别诊断,第二节 脊柱结核,五、治疗,全身治疗：抗结核治疗 局部固定: 石膏背心或石膏腰围或支架固定3个月,或卧石膏床3个月 卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动,第二节 脊柱结核,五、治疗,手术治疗:切开排脓； 病灶清除术：前路和后路手术. 矫形手术. 手术适应症： 1.结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需要手术减压； 2.脓肿和窦道形成； 3.明显椎体破坏和大块死骨； 4.需要矫形的晚期结核引起的脊柱畸形.,第二节 脊柱结核,脊柱结核并截瘫,特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎 发病机制： 早期瘫痪：发生于活动期。脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死和死骨压迫脊髓,可恢复,可造成脊髓血管栓塞 迟发性瘫痪：发生于静止期,瘢痕组织压迫脊髓,有后遗症,可源于脊髓血管栓塞,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,一、临床表现和诊断,脊柱结核的全身症状和局部表现 脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主） 急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪 ct、mri可以显示病灶部位、受压情况。mri还可以观察脊髓有无液化,脊柱结核并截瘫,二、治疗,脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有脊髓受压者, 原则上都应接受手术 部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术 术式：前路病灶清除植骨融合内固定术,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,术前照片,术前x光片,术中病灶清除,脊柱结核并截瘫,病灶内置入sm,脊柱结核并截瘫,第三节 髋关节结核 tuberculosis of hip,特点：占全身骨与关节发病率的第三位. 儿童多见，单侧居多 病理：单纯滑膜或骨结核全关节结核,一、临床表现,全身症状：结核中毒症状 局部症状： 疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位,“4”字试验阳性、髋关节过伸试验阳性和托 马斯（thomas）征阳性,第三节 髋关节结核,4字试验,髋屈曲畸形试验,二、影像学检查,x线：检查十分重要，须双侧对比.早期x线征：骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔变小、空洞及死骨、病理性脱位 ct及mri：可早期诊断,第三节 髋关节结核,第三节 髋关节结核,右髋关节结核,髋关节结核,髋关节结核,第三节 髋关节结核,三、诊断及鉴别诊断,暂时性滑膜炎：多为一过性,儿童多见，有过度活动病史，表现为髋关节疼痛和跛行,x线无异常 儿童股骨头骨软骨病：亦表现为髋膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊x线表现,第三节 髋关节结核,三、诊断及鉴别诊断,类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性 化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症表现，x线：破坏迅速，增生性表现，骨性强直,第三节 髋关节结核,四、治 疗 (1),全身治疗：抗结核治疗 局部治疗： 屈曲畸形者应做皮牵引， 畸形矫正后上髋人字石膏3个月 单纯滑膜结核可以行关节腔内注射抗结核药物,第三节 髋关节结核,四、治 疗 (2),手术治疗 滑膜切除术; 病灶清除术：有寒性脓肿 关节融合术、截骨术 全髋关节置换术,术后用髋人字石膏固定约3个月,第三节 髋关节结核,髋关节结核病灶清除植骨融合术,第三节 髋关节结核,第四节 膝关核结核 tuberculosis of knee joint,特点：骨关节结核的第二位，约占骨关节结核10%，儿童青少年多见. 病理：滑膜结核边缘性骨腐蚀全关节结核.,全身症状，夜啼表现,一、临床表现,膝部肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性,肌萎缩，膝部呈梭形肿胀,屈曲挛缩、窦道,跛行,第四节 膝关核结核,二、影像学检查及关节镜检查,x线片 早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松 中期：进行性关节间隙变窄,边缘性骨 腐蚀 晚期：骨质破坏加重,关节间隙消失， 胫骨后半脱位 ct及mri:有早期诊断价值 关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术,第四节 膝关核结核,膝关节结核（骨型），胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀.,膝关节结核（滑膜型），股骨内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐.关节囊积液显著肿胀.,第四节 膝关核结核,第四节 膝关核结核,第四节 膝关核结核,三、治 疗,单纯性滑膜结核绝