胸部肿瘤内科.pptx

病例分析,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,患者a 女性 75岁,alk-legend in nsclc 胸部肿瘤内科小讲课 王书航,问题及主要内容,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,crizotinib proved by the china sfda (feb 2013),peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,主要内容,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,正常alk的定位/表达: 跨膜受体酪氨酸激酶 在造血细胞中不表达,特征: 位于染色体 2p23上 1620氨基酸 迁移在sds-page 的220 kda位置,palmer et al., biochem j 2009; 420:345-361 drexler et al., leukemia 2000; 14:1533-1559,alk 最早是在间变性大细胞淋巴瘤（ alcl)的一个亚型中被发现的，因此定名为间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，alk）。,alk基因,考点,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,主要内容,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,alk: anaplastic lymphoma kinase （间变性淋巴瘤激酶） eml4：echinoderm microtuble associated protein like-4 （棘皮动物微管相关蛋白样4）,nature. 2007 aug 2;448(7153):561-6. epub 2007 jul 11.,6.7%（5 /75）,首次报道,alk-发现,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,eml4-alk融合基因,基因融合：至来源于两个不同基因的dna片段物理上的融合链接形成功能活化基因，又称基因重排。,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,配体,alk受体,细胞外,细胞内,正常alk 信号,细胞外,激活下游通路，导致细胞增殖分化存活抑制凋亡,细胞外,克唑替尼抑制 eml4-alk 融合蛋白,病理性 alk信号,克唑替尼 作用模式,配体（多效生长因子，中期因子）与alk结合,由于与eml4融合，alk激酶区 异常激活,pleiotrophin midkine,克唑替尼的作用机制,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,eml4-alk阳性nsclc-靶向人群,zhang xuchao 2012 aacr china,ther adv med oncol. 2011;3(6):279-291. 2012 aacr,目前估计，nsclc中eml4-alk 融合率约3-5% ，具体因研究的人群和使用的alk 检测方法不同而有所差别 如果研究选择的是腺癌或从未吸烟/ 少量吸烟患者，可能会高估阳性率；若采用的诊断方法没有为检测未知的变异体而进行过优化，则可能低估阳性率,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,eml4-alk： patients characteristics based on genotype,the incidence of eml4-alk was 9.7% (11/113) eml4-alk and egfr mutations (exon 19 deletion or exon 21 l858r) was largely mutually exclusive (n=113, p = 0.033),peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,主要内容,荧光原位杂交 (fish) 免疫组织化学法 (ihc) 逆转录-聚合酶链反应 (rt-pcr),peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,荧光原位杂交 (fish),eur j cancer. 2010 jul;46(10):1773-80. epub 2010 apr 24.,33% 29% 9% 3% 2% 2% 2% 1%,（81%）,（19%）,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,荧光原位杂交,阳性（分离 倒位）,2p23-21,5,alk,eml4,3,倒位（70）,基因融合,阴性 两个信号之间的距离 小于2个信号直径, 12 mb,本图由lukas bubendorf提供,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,荧光原位杂交,alk,eml4,3,缺失（30）,基因融合,本图由lukas bubendor提供,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,荧光原位杂交 (fish),是检测非小细胞肺癌中eml4-alk 融合的现行标准 采用“分离”分析，基因倒位和alk重排后，橘红色和绿色探针分开,varella garcia, iaslc 2011; abs #mte36.1,美国fda已批准的fish分离探针试剂盒（vysis alk break apart fish probe kit；abbott molecular，inc.） 阳性判断标准：至少观察50个细胞，如果50%存在分离信号，可直接判断为阳性。如果在10-50%之间，则需要重复计数50个肿瘤细胞，累计100个肿瘤细胞超过15个存在分离信号（15%）则为alk fish阳性标本。,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,fish检测样本的制备及染色,dapi复染,准备好玻片自以下步骤开始,*fish法中应使用来自h&e染色的连续10片内的切片,vysis alk break apart fish probe kit package insert,肿瘤区域的确定 对一玻片进行h&e染色 标出肿瘤区域（不包括坏死区域、原位癌和小细胞癌） 用标记好的h&e染色玻片作为模板，在未染色玻片上标注肿瘤区域* (后续步骤参见未染色玻片),ffpe样本的制备 从组织块上切下 2段，厚度51m 置于表面带正电荷的载玻片上,去石蜡预处理蛋白酶处理,与探针杂交,清洗 (杂交当日),peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,eml4-alk的fish检测中需注意的问题,至少计数50个肿瘤细胞以确保结果的精确性 1 如果红色和绿色探针分离 2个信号直径 ，则认为fish信号为阳性1 alk 重排并非局灶性而倾向于遍布整个肿瘤2 alk重排细胞比例的增加与克唑替尼治疗的肿瘤缓解程度并无关联3,varella garcia et al., iaslc 2011; abs #mte36.1 2. camidge et al., clin cancer res 2010; 16:5581-5590 3. camidge, iaslc 2011; abs #mo04.04,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,方法评价,优势 分离信号直观可信 敏感性高 劣势 操作繁琐 价格昂贵 操作技术及判读能力要求高 组织标本难求（50个肿瘤细胞） fish15%存在待商榷之处，因有研究报道ihc蛋白表达阳性fish阴性的亦可能获益 需要特殊的技术资源 保存年久病例易出现假阴性,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,免疫组织化学法( ihc),免疫组织化学法 (ihc),0,1+,2+ 5%细胞中度着色,3+ 5%细胞强着色,ihc 评分,mitsudomi et al., asco 2011; abs #7534 park et al., iaslc 2011; abs #o05.07,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,从临床试验过渡到大规模使用ihc 前，还需要对以下方面进行规范： 最好的抗体和检测系统是什么 应采用哪种评分系统 有哪些生物学相关的截止点 采用适当的质量控制,adapted from yi et al., j thorac oncol 2011; 6:459-465 and mitsudomi et al., asco 2011, abs #7534,ihc需要标准化,ihc筛选阳性的结果需要fish验证,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,ventana ihc试剂盒,罗氏公司开发 基于非内源性半抗原、信号扩增多聚体的辣根过氧化物酶系统的染色信号放大技术 结果判读时采用二分类系统，即仅为阳性和阴性两种，阳性结果即可诊断为alk阳性nsclc 提高ihc检测敏感性，与fish吻合率达98.8%，结果判断的可重复性大99.7% 技术需求3-5um石蜡切片3张,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,罗氏诊断提供的全自动检测平台，可同时检测不同的基因突变类型，如alk, her2等,全自动 ventana ihc,试剂设计,nsclc中alk的生物学特性: 没有基因重排不表达alk蛋白 癌基因重排导致alk低水平表达 （相比在alcl中的表达） ventana assay的特点: 使用一个灵敏度和特性性很高的兔单克隆抗体 d5f3 全自动仪器操作提高了特异性 运用很强的信号扩增提高灵敏度 结果：阴性和阳性,d5f3 rabbitt monoclonal antibody,optiview dab ihc detection,optiview amplification kit,逆转录-聚合酶链反应 (qrt-pcr),逆转录-聚合酶链反应 (rt-pcr)-优点,简单异性，快速，同时可以明确融合变异体类型； 多重 rt-pcr可检测所有已知eml4-alk 变异体1 研发rt-pcr 的技术，甚至利用ffpe（甲醛固定后石蜡包埋） 样本 2 rt-pcr 也可以用于同时筛查其他生物标记物3,1. takeuchi et al., clin cancer res 2008; 14:6618-6624 2. dannenberg et al., asco 2010; abs #10535 3. li et al., asco 2011; abs #10520,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,逆转录-聚合酶链反应 (rt-pcr)-限制性,只可检测已知变异 任何基于pcr的检测策略必须配对所有已知alk融合基因的明确引物，否则对于潜在的非eml4基因的配对者与alk基因融合就无法检测出来（如emiaalk融合基因至少存在i 1种变体而且对于潜在的eml4基因第21号外显子与alk基因融合的转录变体长度达1284 bp） 难度 肺癌患者甲醛固定石蜡包埋组织提取的rna很容易降解，与新鲜冷冻组织相比，采用rtpcr操作石蜡包埋标本rna的难度较大。 假阳性率高 存在出现非特异性扩增的风险,1. takeuchi et al., clin cancer res 2008; 14:6618-6624 2. dannenberg et al., asco 2010; abs #10535 3. li et al., asco 2011; abs #10520,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,alk检测方法总结,中国间变性淋巴瘤激酶(alk)阳性非小细胞肺癌 诊断专家共识(2013版),alk阳性nsclc的定义 alk阳性nsclc是指包括针对alk融合基因的fish技术和基于pcr扩增技术、或针对alk融合蛋白的ihc特定方法检测阳性的肺癌，是nsclc的一个分子亚型，常见于腺癌，该类患者通常可从alk抑制剂治疗中获益。,alk检测流程图,建议优先在以下临床病理特征集中的患者标本中进行筛选：包括黏液型腺癌、含印戒细胞成分、不吸烟、年龄60岁，但这些特征并非排他性的 对于部分无条件行ventana免疫组织化学(ihc)检测的医疗机构或中心，常规alk ihc可作为替代的筛选方法，但阳性标本需以荧光原位杂交(fish)、ventana ihc或序列特异性的pcr技术进一步确诊； 序列特异性的pcr技术包括基于荧光探针的即时荧光定量逆转录聚合酶链反应(qrtpcr)、cdna末端快速扩增pcr(racepcr)或逆转录(rt)pcr联合测序技术； alk抗体使用推荐：常规ihc建议使用cell signaling公司的d5f3克隆号抗体或abcam或novocastra公司的5a4克隆号抗体；ventana ihc使用专用抗体试剂盒(d5f3)；程 图中fish、rtpcr、ventanaihc技术之间的虚线表示：单一技术检测结果判断不确定(equivocal)时3种方法之间可相互验证结果； 序列特异性的pcr技术诊断alk融合基因条件：pcr产物经测序后序列比对确认或基于特异性荧光探针的即时定量pcr检测融合变异，单纯rt-pcr产物经电泳后的条带观察不推荐作为alk融合基因诊断依据,主要内容,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,主要临床数据,克唑替尼i/ii期临床数据 克唑替尼iii期临床数据 克唑替尼治疗alk阳性nsclc的热点问题解读 alk阳性患者的优势人群 其他靶点（ros1 & c-met） 一线 or 二线,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,目录,克唑替尼i/ii期临床数据 克唑替尼iii期临床数据 克唑替尼治疗alk阳性nsclc的热点问题解读 其他靶点（ros1 & c-met） alk阳性患者的优势人群 一线 or 二线,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,*143例患者的缓解可评估；6例患者由于基线评估不充分不可评估。 *259例患者的缓解可评估；2例患者由于基线评估不充分不可评估。 按照recist版本1.0评估profile1001。按照recist版本1.1评估profile1005。 包括“不能确定”和“早期死亡”。 二线及以上治疗 疾病控制率88%,profile 1001 & 1005：疗效一致,camidge dr et al., lancet oncol 2012; 13:1011-1019 kim et al., esmo 2012; abstract 1230pd,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,100,+,+,n=成熟人群中240 例患者，不包括早期死亡、缓解情况不能确定和非可测量疾病的患者。 +, 根据recist 版本1.1，包括淋巴结作为靶病灶时，完全缓解可包括相对于基线100%的最佳变化,n=133, 不包括早期死亡、缓解不能确定和非可测量疾病的患者。,按患者分类的克唑替尼治疗的肿瘤缓解情况,camidge dr et al., lancet oncol 2012; 13:1011-1019 kim et al., esmo 2012; abstract 1230pd,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,研究1001使用 ctcae版本3.0 并且研究 1005 使用 ctcae 版本4.0. 包括术语簇内报告的病例：水肿（水肿，周围水肿）、食管疾病（胃食管反流疾病、吞咽痛、食管痛、食管溃疡、食管炎、反流性食管炎、吞咽困难、上腹部不适）、神经病（神经痛、周围神经病、感觉异常、周围运动神经病、周围感觉运动神经病、感觉混乱）、视觉障碍（复视、闪光感、视力模糊、视觉障碍、玻璃体漂浮物）、心动过缓（心动过缓、窦性心动过缓）和疲劳（无力、疲劳）。,总体不良事件: profile 1001/1005 (n=386)汇总数据,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,i/ii期临床研究总结,安全性好 靶点明确 有效率高,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,目录,克唑替尼ii期临床数据 克唑替尼iii期临床数据 克唑替尼治疗alk阳性nsclc的热点问题解读 其他靶点（ros1 & c-met） alk阳性患者的优势人群 一线 or 二线,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,研究设计,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,主要入选标准 alk+ 根据中心fish检测 a iiib/iv期非小细胞肺癌 1 种既往化疗 (以铂为基础) ecog ps 02 可测量的疾病 允许治疗过的脑转移患者参加,n=318,克唑替尼 250 mg bid po, 21天的疗程 (n=159),培美曲塞 500 mg/m2 或 多西他赛 75 mg/m2 iv, 第1天, 21天疗程 (n=159),profile 1007: nct00932893,终点 主要终点 pfs (recist 1.1, 独立放射学评审) 次要终点 orr, dcr, dr os 安全性 患者报告的结局 (eortc qlq-c30, lc13),随机化,转换到 profile 1005的克唑替尼治疗,a利用标准alk 断裂分离 fish检测测定alk状态 b 分层因素: ecog ps (0/1 vs 2), 脑转移 (有/无), 以及既往 egfr tki (是/ 否),b,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,基线特征,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,a 克唑替尼的数据缺失 (n=1); 7例患者数据缺失 (克唑替尼, n=4; 化疗, n=3),主要终点: 独立放射学评审的 无进展生存期 (itt 人群),shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,无进展生存期的概率 (%),100,80,60,40,20,0,0 5 10 15 20 25,时间(月),173 93 38 11 2 0 174 49 15 4 1 0,有风险的患者人数 克唑替尼化疗,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,arecist v1.1; bitt 人群; c 经治疗人群,依据独立放射学评审的客观缓解率a,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,65.3,19.5,orr (%),客观缓解率: 3.4 (95% ci: 2.5- 4.7); p0.0001,克唑替尼 (n=173b),化疗 (n=174b),80,60,40,20,0,治疗,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,总生存期的中期分析,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,a111 例患者转换到 profile 1007外的克唑替尼治疗 b利用等级保存结构失败时间法进行治疗转换调整后的危害比 : 0.83 (0.36 - 1.35),173 129 83 37 11 1 0 174 129 84 34 10 0,有风险的患者人数 克唑替尼 化疗,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,克唑替尼治疗的特有视觉异常,在较暗光线下，边缘视野可见光的“拖尾” (例如：黎明或黄昏 )1,重影或后像2,1. camidge et al., asco 2011; abs 2501 2. solomon et al., ecco-esmo 2011; abs 3030,在较暗光线下，视野边缘出现 影象暂留 与客观存在光源无关的闪光 强对比图像 翻动对准（例如：条纹）,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,症状改善维持时间,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,概率 (%),100,80,60,40,20,0,0 4 8 12 16 20 24,时间 (月),162 71 40 17 9 2 0 151 30 13 3 1 1 0,有风险的患者人数 克唑替尼 化疗,a 胸痛、咳嗽和呼吸困难的复合终点,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,profile 1007 总结,profile 1007 是第一项在晚期alk阳性非小细胞肺癌患者中比较二线克唑替尼和标准化疗的随机iii期试验 既往治疗过的晚期alk阳性非小细胞肺癌患者中，与单一药物化疗相比，克唑替尼治疗客观缓解率显著提高，无进展生存期显著延长 与单一药物化疗相比，克唑替尼具有不同的副作用，并且一般可耐受和可管理 与化疗相比，克唑替尼与肺癌症状和生活质量相对基线的改善显著,shaw et al., esmo 2012; abstract lba1_pr,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,目录,克唑替尼ii期临床数据 克唑替尼iii期临床数据 克唑替尼治疗alk阳性nsclc的热点问题解读 其他靶点（ros1 & c-met） alk阳性患者的优势人群 一线 or 二线,其他靶点（ros1 & c-met）,克唑替尼: c-met, alk 和 ros1的 小分子酪氨酸激酶抑制剂,cui et al. j med chem 2011;54:6342-6363 and pfizer data on file,克唑替尼(pf-02341066)与 c-met结合的共晶机构,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,第-7天,第25天,ct,pet,*后继研究中定义met扩增的临界值降低到cep2.2。,met- 扩增的非小细胞肺癌中 克唑替尼活性的初步证据,iv期 nsclc, 一线方案后的进展 alk 阴性, met 扩增 (cep 5.0*) 开始克唑替尼 250 mg b.i.d.治疗,ou et al., j thorac oncol 2011; 6:942-946,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,非小细胞肺癌中ros1 重排,1% 非小细胞肺癌病例中出现 (还在一些gbm和胆管癌中发现) 腺癌组织学显示年轻从不吸烟者和轻度吸烟者中存在大量ros1重排 与其他致癌驱动因子不重叠,bergethon et al., j clin oncol 2012;30:863-70 takeuchi et al., nat med 2012;18:378-81,tpm3-ros1,sdc4-ros1,cd74-ros1,ezr-ros1,lrig3-ros1,ros1,slc34a2-ros1,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,晚期ros1+ 非小细胞肺癌可评估患者中 的肿瘤缓解总结*,ou et al., esmo 2012. abstract 1191pd,*缓解可评估人群不包括早期死亡/缓解不能确定的患者（n=19）。 肿瘤ros1 fish阳性，但是ros1融合基因表达阴性。表明疾病进展的第一次扫描前，克唑替尼停药6周。+,继续治疗。对于继续治疗的患者，缓解/病情稳定的持续时间是指第一次记录到肿瘤缓解/第一次用药到最后一次可用的治疗期间的扫描之间的时间。对于停止用药的患者，持续时间是指到疾病进展或死亡的时间。持续时间以周为单位表示。截止2012年8月20日，数据库中的数据。,相对于基线的最佳变化 (%),pd,最佳总体缓解,sd,pr,cr,80+,54+,44+,16+,44+,18,45+,36+,10+,28+,7+,12,15+,8+,25+,43+,24,7,9,总体缓解率 = 50% n=20 可评估缓解; 1 例完全缓解和9例部分缓解 疾病控制率 = 第8周70%,100,80,60,40,20,0,20,40,60,80,100,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,优势人群,大部分alk阳性nsclc患者 均为轻微/从未吸烟,eml4-alk,mgh data on file,90%,10%,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,与egfr突变人群相比 alk融合人群年龄更轻,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,优势人群,轻微/从未吸烟患者 腺癌 egfr/kras野生型 年轻患者（60岁） 无性别差异 病理学特（含印戒细胞的黏液型或实性腺癌中，alk融合基因的发生率高于其他类型的肺腺癌(462vs. 8.0）,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,东亚裔、腺癌、不吸烟nsclc 驱动基因图谱,克唑替尼优势人群 = alk 或 ros1 egfr野生型患者中，克唑替尼优势人群约为24% 腺癌/不吸烟/egfr野生型患者 alk阳性发生率31.25% 我国egfr、kras均为野生型的腺癌中alk融合基因阳性比例高达3042 含印戒细胞的黏液型或实性腺癌中，alk融合基因的发生率高于其他类型的肺腺癌(46. 2 vs. 8.0 ),peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,dw wong, et al. cancer 2008,一线 or 二线,研究1001中一线克唑替尼治疗 的无进展生存期 (n=24),camidge dr et al., lancet oncol 2012; 13:1011-1019. supplementary material,中位 pfs = 18.3 个月 (95% ci: 8.3 未达到),peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,2013 nccn v2: alk阳性nsclc 一线推荐克唑替尼,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,2012 esmo指南,first-line treatment: patients with nsclc harboring an alk rearrangement should be considered for crizotinib, a dual alk and met tki, during the course of their disease,profile 1014,小结,alk阳性非小细胞肺癌是nsclc最新的分子亚型 克唑替尼治疗 alk阳性非小细胞肺癌疗效显著优于化疗，客观缓解率 65.3% vs 19.5%，疾病进展风险下降51% nccn与esmo推荐alk阳性nsclc的一线治疗首选克唑替尼,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,问题及主要内容,耐药机制,alk激酶区突变（多种不同的氨基酸位点突变，包括l1196m，g1269a，s1206y，g1202r，1151tins，l1152r和c1156y） alk融合基因拷贝数增加 其它信号通路的转换（信号旁路的激活） 肿瘤的异质性,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,title,presented by christine marie lovly, md, phd at 2013 asco annual meeting,title,presented by christine marie lovly, md, phd at 2013 asco annual meeting,克服耐药策略,第二代alk抑制剂（如ch5424802）不仅对于存在eml4-alk融合基因的肿瘤细胞具有活性，而且对已鉴定出来的多种alk激酶区耐药突变均具有活性。 合理的联合治疗或化疗-针对存在其他信号旁路激活导致的耐药：alk抑制剂联合热休克蛋白90（hsp 90）抑制剂/mek抑制剂/mtor抑制剂/egfr抑制剂 不同耐药模式的治疗策略。如局限进展可给与局部治疗如放疗手术或射频消融等；缓慢进展可继续克唑替尼，密切随访；若广泛进展则换药；同时再次活检明确此时的基因变异谱可提供药物选择的依据。,peking cancer hospital thoracic oncology department 2013,title,presented by christine marie lovly, md, phd at 2013 asco annual meeting,title,presented by christine marie lovly, md, phd at 2013 asco annual meeting,erlotinib 150 mg qd on a continuous dose schedule,eligibility criteria: locally adv/ metastatic adeno-nsclc pd after 12 chemotherapies no prior egfr or c-met/hgf inhibitors,r a n d o m i z e,phase 1/2 erlotinib crizotinib (met inhibition) in locally advanced/metastatic nsclc: 1002,erlotinib plus crizotinib at the mtd,clinicalt id: nct00965731,phase 1 endpoints: mtd, pk, safety phas