白内障的诊疗常规.ppt

白内障的诊疗常规,邹城市人民医院眼科 孔慧,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,眼的视觉系统,白内障是世界范围内首位致盲性眼病,11,白内障是世界范围内首位致盲性眼病,12,什么是白内障？,白内障是一种晶体病 应用解剖 晶状体囊膜 晶状体皮质 晶状体核：胚胎核、 胎儿核、婴儿核、成人核 晶状体悬韧带,13,14,晶状体就象照相机的镜头一样，通过它的聚光作用能使人看远、看近都清楚。 晶状体在正常情况下是透明和富于弹性的。 如晶状体由于各种原因出现混浊，以至影响视力，即称为白内障。,15,概述,解剖生理特点 双凸面、有弹性、无血管的透明组织。 营养主要来源于房水。 屈光介质重要组成部分。 生化代谢 由65的水、近35的蛋白质和少量常见的矿物质组成。 晶状体上皮含有代谢活跃的钠泵，能将细胞内的钠离子排出，并从细胞外摄入钾离子，使晶状体成为含钾量较高的组织。 晶状体的蛋白质由可溶性晶状体蛋白与不溶性晶状体蛋白组成 可溶性蛋白主要为晶状体蛋白，分为，三种类型。,16,晶状体的生理功能,生理功能 屈光功能 调节功能 晶状体生理性改变 裂隙灯显微镜下，大多数成人的正常晶状体会有不同程度的轻微混浊。 老年人晶状体核硬化，光学密度增加，皮质纤维有淡的放射状纹理。,17,15岁,47岁,60岁,70岁,晶状体中黄色素的增加形成一个天然屏障，对抗日光中的紫外线及蓝光,白内障,定义 各种原因引起房水成分和晶状体囊通透性改变及代谢紊乱时晶状体蛋白质变性，透明的晶状体变混浊。 病因 老龄化是白内障最常见的原因。 紫外线照射（日照）过多、营养障碍、眼部外伤、中毒、全身疾病（如糖尿病）、吸烟、遗传。,19,白内障的临床分型,分类 分类依据 类 型 . 发病年龄 先天性；婴儿性； 青年性； 成年性；老年性 混浊程度 未熟期；膨胀期； 成熟期； 过熟期； 混浊部位 核性； 皮质性； 囊性 囊下性 混浊形态 板层状；花冠状； 极性； 点状 .,21,先天性白内障,22,23,24,先天性白内障,25,药物及中毒性白内障,氯丙嗪白内障 瞳孔区晶状体前囊、前囊下浅棕色或灰白色小点状混浊 重者呈盘状或花瓣状混浊。,26,电击性白内障,触电伤：晶体前囊及前囊下皮质混浊 雷电伤：前后囊及囊下皮质均可发生混浊,27,外伤性白内障 (traumatic cataract),眼球穿通伤、钝挫伤、爆炸伤引起的晶状体混浊称外伤性白内障。 多见于儿童和年轻人 常单眼发病 由于外伤性质 和程度不同引起 的晶状体混浊程 度也不同。,28,后发性白内障,白内障囊外摘除术或晶状体外伤史 后囊混浊并有薄厚不等白色机化组织 虹膜后粘连 视力障碍 白内障囊外摘除术后或晶状体外伤，残留的皮质及脱落在晶状体后囊上的上皮细胞增生，在瞳孔区形成半透明或不透明的膜。,29,30,与全身疾病相关的白内障,引起双侧性白内障的全身疾病有： 糖尿病 甲状旁腺功能减退症 肌强直性营养不良 特应性皮炎 半乳糖血症以及 lowe综合征 werner综合征 down综合征,31,年龄相关性白内障,年龄相关性白内障（age-related cataract）又称老年性白内障（senile cataract）, 中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄的增加其患病率和发病率均明显增高。 它分为皮质性、核性和后囊下3类。 临床上诊断老年性白内障的分型和分期对于手术时机和手术方式的选择具有指导意义。,32,皮质性白内障（cortical cataract）,皮质性白内障最为常见，按其发展过程可分为4期 1.初发期：晶状体周边皮质出现楔形混浊，尖端指向晶状体中心 最初多发生在下方，继之两侧及上方也出现类似混浊,以后形成轮辐状混浊。 一般不会影响视力，散瞳后裂隙灯下可见楔形混浊。,33,初发期白内障,34,皮质性白内障分期,2.膨胀期又称未熟期 吸收水分，导致晶状体纤维肿胀 。 晶状体混浊加重呈不均匀的灰白色混浊。 视力明显减退。 晶状体内肿胀，体积变大。 虹膜向前推移，前房变浅。 （有闭角型青光眼素质 者，可能引起青光眼急性发作，故行散瞳检查时应慎重） 虹膜投影：这是本期白内障的特点。,35,36,膨胀期白内障,37,成熟期白内障,3.成熟期 晶状体完全混浊呈乳白色 晶状体恢复到原来体积。 前房深度恢复正常。 虹膜投影消失。 眼底不能窥入。 视力降至眼前手动或光感。,38,成熟期白内障,39,过熟期白内障,4.过熟期 成熟期持续时间 过长-几年。 晶状体内水分 继续逸出、丢失。 晶状体体积缩小。 虹膜震颤。 囊膜皱缩有不规则的白色斑点及胆固醇晶。 前房加深。,40,皮 质 性 白 内 障 过 熟 期 并 发 症,晶状体蛋白过敏性葡萄膜炎 ( phaco-anaphy-acticuveitis ) 晶状体溶解性青光眼（phacolytic glaucoma) 晶状体脱位,41,过熟期白内障 晶状体核下沉。 视力可突然提高。 morgagnian白内障： 晶状体纤维分解液化，呈乳白色；棕黄 色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而 移动，上方前房进一步加深。,43,核性白内障,核性白内障 发病年龄较早。 进展缓慢。 混浊开始于胎儿核或成人核，前者较多见。 可产生单眼复视或多视： 由于晶状体的中央和周边部的屈光力不 同，形成晶状体双焦距。,44,45,核性白内障,晶状体核逐渐变为棕黄色或棕黑色： 视力极度减退。 眼底不能看清。 可同时出现晶状体皮质混浊，但不易成熟。,46,后囊膜下白内障,后囊膜下白内障（subcapsular cataract）： 晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊。 外观似锅巴状：致密小点、小空泡和结晶样颗粒。 早期出现明显视力障碍：混浊位于视轴。 白内障进展缓慢。 后期合并晶状体皮质和核混浊。 最后发展成熟期白内障。,47,白内障的临床诊断,临床表现 1.进行性视力减退 早期常有固定不动的眼前黑影。 核性白内障： 早期远视力差，但常有较好 的近视力 皮质性白内障：早期一般能保持良好视 力。 后囊下白内障：早期即可引起视力明显下 降 。,48,白内障的临床诊断,2.眩光 轻者表现为强光环境下对比敏感度下降。 重者在夜间迎面来的车灯照明下可发生失能性眩光。 后囊下白内障此症状最为明显。 皮质性白内障也比较常见。,49,白内障的临床诊断,3.近视倾向 见于核性白内障患者。 核的硬化增加了晶状体的屈光力。 轻至中度近视。 老视患者：出现第二视力 晶状体的屈光状态进一步改变时，这种暂时性的进步随即丧失。,50,白内障的临床诊断,4.单眼复视 晶状体核的改变仅局限在内层，造成晶状体中心有小的折光区。 有时称为油滴状白内障。 常见于年轻人半乳糖代谢障碍者。 选择框架眼镜、角膜接触镜或棱镜均不能矫正。,51,白内障的治疗,一.药物治疗 无特效药。 散瞳可增加轴性白内障患者的视功能。 二.后发性白内障的激光治疗 位于中央区的晶状体后囊膜下混浊可采用nd：yag激光治疗。 在瞳孔中心后囊膜上形成一小孔。,52,白内障的治疗,nd：yag 晶状体后囊膜切开术的并发症 暂时性眼内压升高 视网膜脱离 人工晶状体损伤 玻璃体前界膜破裂 玻璃体脱出 在无晶状体眼中可导致： 孔源性视网膜脱离 黄斑囊样水肿,53,白内障的手术治疗,三.手术治疗 1.手术时机 先天性白内障患儿，轻度晶状体混浊一般不需治疗，但需密切随访，观察视力的改变情况。 对于高密度、位于视轴中央且直径超过2 mm的先天性白内障，故需尽早手术，以避免造成永久性形觉剥夺性弱视。 年龄相关性白内障患者，当其矫正视力低于0304时即可选择手术治疗。,54,2.术前检查 常规检查,视力检查,眼压检查,裂隙灯检查,色觉检查,2,眼睑、结膜检查,检眼镜检查,b超检查,角膜内皮细胞检查,泪道检查,眼部a超,2.术前检查 特殊检查,光学相干断层扫描 oct 超声生物显微镜检查ubm 角膜地形图,人工晶体测算,白内障的手术治疗,3.手术方式 (1)白内障囊内摘除术 完整的晶状体通过l800的角膜缘切口被冷冻取出。 20世纪70年代被广泛采用。 术后患者需配戴高度数的远视框架眼镜。 术中、术后并发症多：如玻璃体脱出、角膜内皮失代偿、黄斑囊样水肿和视网膜脱离等。 目前已较少应用该术式。,58,60,白内障的治疗,(2)白内障囊外摘除术 20世纪80年代被广泛认可。 通过前囊膜开口摘出晶状体核和皮质，将后囊留于原位。 完整的后囊膜可： 减少眼扫视时虹膜和玻璃体的高活动度。 为限制房水和玻璃体中某些分子的互换提供了屏障。 减少了黄斑囊样水肿、视网膜脱离及角膜水肿的发生率。,61,62,63,白内障的治疗,(3)超声乳化白内障吸除术 目前国内外最为安全有效的白内障摘除方法。 具有安全、快捷、术后视力恢复迅速等优点。 配合相应的超声乳化仪器及设备，混浊的晶状体可通过0932 mm的角膜切口吸除。 不需扩大切口即可植入折叠型人工晶状体。,65,优点 手术切口小，可自闭，愈合快