胆道疾病病人的护理.ppt

第二十三章胆道疾病病人的护理,结石易嵌顿部位,胆囊,底,体,颈,概 述,肝内、肝外胆管，胆囊及oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有oddi括约肌围绕。,oddi括约肌：乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌； oddi括约肌作用：控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,胆道系统的生理功能,分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放,胆管的生理功能,胆囊的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,学习目标,1.掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特点，掌握t形引流管的护理要点。 2.熟悉胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、治疗原则。 3.了解胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的病理生理变化，了解胆道蛔虫的临床特点。 4.学会对胆道感染、胆道结石病人进行护理评估，并提出护理诊断，熟练掌握t形管护理，运用临床护理路径对胆道感染、胆道结石病人实施手术前后护理。,第一节胆道感染病人的护理,概念：指胆囊壁或胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。胆道感染临床常见。 分类： 按发病部位：胆囊炎和胆管炎 按发病急缓和病程经过：急性、亚急性和慢性炎症,胆道感染与胆石病互为因果关系,胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，导致胆道感染； 胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素,病因及发病机制,1.急性胆囊炎：胆囊管梗阻和细菌感染引起 结石性胆囊炎：约95%的病人合并有胆囊结石 非结石性胆囊炎：5的病人未合并胆囊结石 胆囊管梗阻：多由结石引起。 细菌感染：主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。 多因素相互作用：严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等，胆囊内胆汁瘀滞、缺血。,病因及发病机制,2.慢性胆囊炎：胆囊持续、反复发作的炎症过程。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎） 发病基础：胆道梗阻及细菌感染。 常见梗阻原因：胆管结石、蛔虫、胆管狭窄，病人多有胆道疾病和胆道手术史。 感染途径：经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉系统入肝到达胆道。,病理生理,1.急性胆囊炎：胆囊管梗阻 胆汁淤积 胆囊内压 胆囊肿大、黏膜充血水肿、渗出； 梗阻未解除或炎症未控制 胆囊壁充血、水肿加重 瘀斑或脓苔 部分黏膜坏死脱落 浆膜有纤维素、脓性渗出物 急性化脓性胆囊炎； 梗阻仍未解除 胆囊内压力 胆囊壁血循环障碍缺血坏死 急性坏疽性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎：炎症、结石反复刺激 胆囊壁增厚胆囊萎缩,病理生理,3.急性梗阻性化脓性胆管炎： 基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。 胆管梗阻、感染致梗阻以上胆管扩张、黏膜肿胀，进一步加重梗阻；胆管内压力升高，胆管壁充血、水肿，黏膜糜烂，形成溃疡，胆管内充满脓性胆汁；当压力超过30cmh2o，胆管内细菌、毒素逆行入肝窦，引起严重脓毒血症、感染性休克，甚至mods。,护理评估,【护理评估】,1.健康史 一般资料：病人的年龄、性别、职业、居住地及饮食习惯。 既往史：有无类似疾病发作史，治疗及检查情况。,【护理评估】,2.身体状况 （1）急性胆囊炎： 症状： 腹痛：饱餐、进食油腻食物后，或在夜间，典型变现为突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常向右肩部放射,【护理评估】,2.身体状况 （1）急性胆囊炎： 症状： 消化道症状：伴恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹部不适等 发热：畏寒、发热,【护理评估】,（1）急性胆囊炎： 体征：墨菲征阳性。右上腹可有压痛和肌紧张。若胆囊穿孔，出现急性弥漫性腹膜炎症状和体征。,墨菲征阳性,墨菲斯征是医生检查胆囊炎的一种检查方法，病人平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲斯征阳性。,【护理评估】,（2）慢性胆囊炎：大多继发于急性胆囊炎，超过90%合并有胆囊结石，多数病人有典型胆绞痛史，临床表现大多不典型 消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻 右上腹及肩背部隐痛，体检右上腹轻度压痛,【护理评估】,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎：肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎，病人常有胆道疾病史或胆道手术史。起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,reynolds 五联征,charcot 三联征,【护理评估】,3.辅助检查：首选b超检查，ct、mri、ercp （1）急性胆囊炎：wbc计数及中性粒细胞比例 b超显示胆囊增大、壁厚，大部分可探及胆囊内有结石光团。 （2）慢性胆囊炎：b超显示胆囊壁增厚，胆囊缩小或萎缩，常伴胆囊结石。 （3）急性梗阻性化脓性胆管炎：wbc计数可达20109l、中性粒细胞比例 ，肝功能有不同程度损害；b超显示肝和胆囊增大，肝内、外胆管扩张，胆管内有结石光团。,【护理评估】,4.心理-社会状况： 了解病人及家属对疾病的认知、 家庭经济状况、 心理承受度、 对疾病的期望等,【处理原则】,1.急性胆囊炎：主要治疗措施为手术。 （1）非手术治疗： 禁食、胃肠减压，补液 解痉止痛：禁用吗啡 控制感染,【处理原则】,（2）手术治疗： 胆囊切除术： 腹腔镜胆囊切除术：炎症较轻者,【处理原则】,（2）手术治疗： 开腹胆囊切除术：急性化脓性、坏疽穿孔性胆囊炎。,【处理原则】,胆囊造口术：（减压引流） 适应证：情况极差，不能耐受胆囊切除术 超声或ct引导下经皮肝胆囊穿刺引流术： 适用证：病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎,【处理原则】,2.慢性胆囊炎： 症状明显并伴有胆囊结石行胆囊切除术； 年老体弱或伴有重要器质性病变者，限制脂肪饮食、口服胆盐和消炎利胆药物、中药治疗。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎： 治疗原则 紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克,【处理原则】,非手术治疗： 联合应用抗生素； 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱； 恢复血容量，纠正休克；应用肾上腺糖皮质激素，血管活性剂，改善通气功能； 解痉、止痛剂，应用维生素k。 手术治疗：胆总管切开减压+取石+t形管引流。 胆管减压引流：经皮经肝胆管引流、经内镜鼻胆管引流术,常见护理诊断,常 见 护 理 诊 断,1.急性疼痛：与结石嵌顿、胆囊或胆管强烈收缩及继发感染有关。 2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。 3.体温过高：与胆道感染有关。 4.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、进食减少或禁食、应激消耗等有关。 5.潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭等。,护 理 措 施,护 理 措 施,一、术前护理： 1.病情观察： 生命体征、神志、尿量； 腹部症状及体征变化； 出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大、血压下降、意识障碍，及时报告医师，配合抢救。,护 理 措 施,2.缓解疼痛： 卧床休息，取舒适体位； 有节律深呼吸； 诊断明确疼痛剧烈者，遵医嘱解痉、镇静止痛，常用杜冷丁、阿托品肌注，禁用吗啡（可引起oddi括约肌收缩，增加胆道压力）。,护 理 措 施,3.维持体液平衡： 严密监测生命体征及循环情况； 补液扩容：建立静脉通道，应用血管活性剂，改善和保证组织器官的血液灌注； 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。,护 理 措 施,4.降低体温： 物理或药物降温； 遵医嘱使用抗生素。 5.维持营养： 轻者：清淡饮食； 禁食和胃肠减压者，肠外营养补充足够热量、氨基酸、维生素、水、电解质等。 6.心理护理,护 理 措 施,二、术后护理： 1.病情观察：生命体征、腹部体征及伤口渗出情况，术前黄疸病人观察大便颜色并监测血清胆红素变化。 2.饮食护理：肠蠕动恢复后，逐渐由流质饮食过渡至正常饮食，食物宜清淡易消化、低脂，忌油腻食物及饱餐。,护 理 措 施,3.t形引流管护理：一端通向肝管，一端通向十二指肠。 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经t管造影等。,护 理 措 施,3.t形引流管护理： 妥善固定 引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；t管不宜太短，不可固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落；躁动不安者予以适当约束。,护 理 措 施,保持有效引流 ： 引流管不能高于腹部切口平面，防止胆汁反流逆行感染； 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过量，影响脂肪消化和吸收； 不可受压、扭曲、折叠，定时挤压，保持通畅； 术后57天内禁止加压冲洗引流管，术后1周内若阻塞可用细硅胶管插入t管内行负压吸引，一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。,护 理 措 施,观察并准确记录t管引流液颜色、形状及量： 正常成人：每日分泌胆汁约800-1200ml，黄或黄绿色，清亮无沉渣，有一定黏性。 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮，呈黄或黄绿色，以后渐减少至200m1d左右。 若胆汁过多，提示胆道下端有梗阻可能；若突然减少甚至无胆汁流出，可能受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出，立即检查；若胆汁浑浊，考虑结石残留或胆管炎症未被控制。,护 理 措 施,预防感染： 严格无菌操作，定时冲洗； 引流袋每日更换； 引流管局部皮肤每日消毒，管周垫无菌纱布，防胆汁侵蚀皮肤引起红肿、糜烂； 行t形管造影后，立即接好引流管进行引流，减少造影后反应和继发感染。,护 理 措 施,拔管：t型管术后放置时间：1014天。 胆汁正常且量逐渐减少，术后10天左右，夹管2-3天，病人无不适经t形管胆道造影，若无异常，开放引流管24h以上，排除造影剂。再次夹管2-3天，仍无症状可予以拔管； 拔管后，残留窦道填塞凡士林纱布，12日后自行封闭； 如造影发现结石残留，则需保留t型管6周以上，再作取石或其他处理。,护 理 措 施,4.并发症的处理及护理： 出血：多由于凝血机制障碍、术中止血不彻底或结扎线脱落。 术后12-24h腹腔引流管可有少量血性渗液，若出血量大，呈鲜红色，或血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克征象，告知医师，配合抢救。,护 理 措 施,胆瘘：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、t形管脱出所致。 观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系； 引流胆汁：治疗胆瘘最重要的原则； 维持水电解质平衡：长期大量胆瘘者； 防止胆汁刺激损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏局部涂敷。,护 理 措 施,5.心理护理：释疑。,护 理 措 施,三、健康指导： 1.合理作息：避免过度劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。 2.饮食指导：忌油腻食物，避免暴饮暴食，宜少量多餐。 3.疾病预防指导：告知胆囊切除术后消化不良、脂肪性腹泻的原因，如出现黄疸、陶土样大便及时就诊。 4.定期复查：按时复查，如出现腹痛、高热、黄疽，应及时就诊。,护 理 措 施,5.t形管护理指导： 向病人和家属解释t管留置的意义和重要性。 病人尽量穿宽松柔软的衣服，防引流管受压； 采用淋浴，用塑料薄膜覆盖置管处，防感染。 在t形管上标明记号，以便观察其是否有脱出；避免提举重物或过度活动，防止t管脱出。 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量，引流袋每周更换1次。,护 理 措 施,指导换药：每日换药一次，一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦。 t管若有异常或脱管、突然无液体流出或身体不适等，应及时就医。,第二节胆石症病人的护理,概念：是指发生在胆囊和胆管的结石。 胆道系统常见病、多发病 女性患病较男性高一倍 分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果,病因及发病机制,1.胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,病因及发病机制,胆管异物：细菌、虫卵、手术线结、炎症坏死组织的碎屑可作为核心形成结石。 胆道梗阻：胆道感染导致oddi括约肌痉挛，胆汁淤积、浓缩、沉淀，形成结石。,病因及发病机制,2.代谢异常： 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂，正常状态下三种成分按一定比例组成，维持胆固醇呈溶解状态。 胆固醇代谢失调：胆汁内胆固醇浓度、胆盐、卵磷脂，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出形成结石。,【结石的类型】,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,【结石的类型】,1.胆固醇结石：占50%，其中80%发生在胆囊 特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路，x线检查多不显影,【结石的类型】,2.胆色素结石：占37%，其中75%发生在胆管内 特点：色棕褐或棕黑，大小不一，可为粒状或长条状，质软易碎，松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心，x线检查常不显影,【结石的类型】,3.混合性结石：占6%，其中60%发生在胆囊内 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状，含钙较多，x线检查可显影,胆石的分类（成分）,胆囊结石,按结石所在部位分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石,病理生理,结石刺激胆道黏膜，使其分泌大量的黏液蛋白；结石形成后引起胆囊收缩能力下降；胆道阻塞使胆汁淤滞；胆汁引流不畅有利于结石形成。 主要病理变化: 胆道梗阻 继发感染 胆管梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死或胆源性肝脓肿；胆管炎症反复发作可致胆汁性肝硬化 胆石嵌顿于壶腹时可引起急、慢性胰腺炎 胆道长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，易癌变,护理评估,【护理评估】,健康史 一般资料：年龄、性别、职业、居住地、饮食习惯。 既往史：有无类似疾病发作史，有无发热和黄疸，治疗及检查情况。,【护理评估】,2.身体状况 （1）胆囊结石： 症状： 胆绞痛：胆囊结石典型表现，表现为突发性的右上腹阵发性疼痛、或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。此乃由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。,【护理评估】,症状： 消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特异性的消化道症状。 体征： 腹部体征：有时可在右上腹触及肿大的胆囊。可有右上腹部压痛 、若合并感染，右上腹可有明显的压痛、肌紧张或反跳痛。 黄疸：反复发作的胆囊炎、胆管炎和明显的梗阻性黄疸。,【护理评估】,体征： 胆囊积液：结石长期嵌顿使胆囊管完全梗阻但未合并感染，胆汁中的胆红素被胆囊黏膜吸收，胆囊黏膜分泌的黏液积存在胆囊内。,【护理评估】,（2）肝外胆管结石：临床表现取决于有无感染及梗阻，多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染时出现典型症状 charcot（夏柯）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸） 发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性刀割样绞痛或持续 性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射。由于结石嵌顿 于胆总管下端或壶腹部，引 起胆总管平滑肌及oddi括约 肌痉挛所致。,【护理评估】,寒战高热：剧烈绞痛之后出现，体温达39-40，呈驰张热，系胆道梗阻继发感染引起。,【护理评估】,黄疸：轻重程度与梗阻的程度及是否继发感染有关。常有尿色变深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起） 。胆石梗阻所致的黄疸多呈间歇性和波动性。,【护理评估】,（3）肝内胆管结石： 可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛不适，合并感染可出现charcot（夏柯）三联征或引起急性梗阻性化脓性胆管炎，可引起肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌。,【护理评估】,3.辅助检查： （1）实验室检查： wbc计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、血清转氨酶和碱性磷酸酶 血清胆红素 ，尿胆原 或消失 （2）影像学检查：b超首选、ct、mri、 ptc、ercp,【护理评估】,4.心理-社会状况： 了解病人对本次发病的心理状态 家庭经济承受能力 家庭支持程度 了解病人对疾病的 认知,【处理原则】,手术治疗为主，结石较小可用药物排石治疗。 1.胆囊结石：胆囊切除首选。 开腹胆囊切除术（oc） 腹腔镜胆囊切除术（lc） 小切口胆囊切除术 2.肝外胆管结石：常用手术方法 胆总管切开取石加“t”管引流（首选） 胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术） oddi括约肌成形术 经内镜oddi括约肌切开取石术,【处理原则】,3.肝内胆管结石：难治，常用手术方法 胆管切开取石：很难完全取尽 胆肠吻合术 肝切除术：最有效,常见护理诊断,常 见 护 理 诊 断,1.急性疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、胆囊强烈收缩或胆管平滑肌及oddi括约肌痉挛有关。 2.体温过高：与胆道感染有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、进食减少、消耗增加有关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下引起皮肤瘙痒及引流液刺激有关。 5.潜在并发症：出血、胆瘘、感染。,护 理 措 施,护 理 措 施,（一）术前护理： 1.病情观察：生命体征、神志及尿量的变化；观察腹部症状及体征变化；若寒战、高热、腹痛加重、黄疸等，警惕发生急性胆管炎。 2.缓解疼痛：注意疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解因素，评估疼痛的程度；诊断明确疼痛剧烈者，予以消炎利胆、解痉止痛药物；禁用吗啡。 3.降低体温：物理或药物降温；有效抗生素。,护 理 措 施,4.改善营养状态：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素半流质饮食或普通饮食；禁食或进食不足者，行肠外营养。 5.保持皮肤完整性：修剪指甲，忌用力搔抓引起损伤；保持皮肤清洁，用温水清洗，穿棉质衣裤；瘙痒剧烈者，炉甘石洗剂擦拭局部。,护 理 措 施,6.特殊的术前准备： 纠正凝血功能障碍：肌内注射维生素k1。 拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。 拟行腹腔镜手术者： 皮肤准备：温水清洗脐部； 呼吸道准备：co2弥散入血可致高碳酸血症及抑制呼吸，术前指导病人进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，预防呼吸道并发症。,护 理 措 施,（二）术后护理： 1.病情观察：注意生命体征、腹部体征、伤口、引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏；黄疸程度、大便及尿液颜色变化。 2.营养支持：禁食、胃肠减压期间行肠外营养；胃肠功能恢复后由无脂流质过渡至低脂饮食。 3.t形管的护理参照胆道感染病人护理。,护 理 措 施,4.lc手术后护理： 体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6小时后起床活动。 饮食：6小时后可进食，24h内从无脂流质、半流质逐渐过渡至低脂饮食。 高碳酸血症护理：常规低流量吸氧，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进体内co2排出。 肩背部酸痛不适的护理：co2刺激膈肌及胆囊创面引起肩背部酸痛不适，可自行缓解。,护 理 措 施,5.并发症的观察与护理参照胆道感染病人护理。 6.心理护理：参照胆道感染病人护理。,护 理 措 施,（三）健康指导： 1.饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，“四忌” 忌高胆固醇类食物、忌高脂肪性食物、忌暴饮暴食、忌烟酒咖啡。 2.养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。 3.非手术治疗病人应遵医嘱坚持治疗，按时服药。 4.中年以上胆囊结石病人，定期复查或尽早行胆囊切除术，防癌变。,第三节胆道蛔虫病病人的护理,概念：指肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列临床症状。 青少年、儿童多见,胆道蛔虫病病人的护理,1.临床表现：剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛 疼痛可突然缓解 2.辅助检查：b超