血栓弹力图指导临床用血介绍.pptx

合理 有效 输注成分血制品 血栓弹力图应用介绍,“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”,全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。,2,传统凝血检测的局限,检测样本为血浆，aptt和pt检测过程中无血细胞参与 纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定 不能预测血栓风险 检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估,临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！,传统凝血检测的局限性：,基础凝血知识介绍 新的细胞学机制 进一步认识到血小板的作用,体内凝血反应是极其复杂的反应过程 新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增 对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用,4,kjalke m, thromb haemost.1998;80:578-584. hoffman m, thromb haemost.2001;85:958-965. monroe dm,br j haematol. 1994;88:364-371. monroe dm,blood coagul fibrinolysis.1996;7:459-464. butenas s,blood.2002;99:923-930. dougald m. monroe,arterioscler thromb vasc biol 2002;22:1381-1389,传统凝血检测的局限,检测样本为血浆，aptt和pt检测过程中无血细胞参与 纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定 不能预测血栓风险 检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估,临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！,血栓弹力图检测（teg）,teg是什么？ teg 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,9,teg 是什么？ teg图形介绍,报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,11,teg 能做什么？ 目前teg实验种类和主要用途,12,teg 能做什么？ 目前teg实验种类和主要用途,teg 指导成分血输注管理,13,teg指导临床输血 -择期搭桥手术应用teg输血方案，减少血液制品用量,14,j card surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者 基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者 基于teg结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准： 拟行cabg的患者； 排除标准： 癌症 术前血液动力学不稳定 有出血史 使用低分子肝素至手术当天 使用iib/iiia拮抗剂至手术前5天 肾功能不全 肝功能受损,临床组 当血小板计数小于100,000/l时给输血小板 当pt14s、aptt1.5倍正常值时给予ffp 在中和肝素后，根据act的值(act在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白,teg组 r14mm21mm28mm 4ffp ma7.5% 抑肽酶,teg减少心外科同种异体用血,anesth analg 1999;88:312-9,使用teg指导合理用血，显著节约用血,多项指南推荐使用teg指导临床用血,美国麻醉医师联合会输血指南 英国血液学标准委员会(bcsh)血小板输注指南 cpb患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 术中监测血小板计数和teg，并根据工作步骤纠正异常。 欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南 teg用于指导术后输血 研究证实采用teg算法，可以减少血和血制品的使用,16,北京阜外医院心外科血液管理的成功经验,20082011年手术量与输血量的比较,临床病例,临床申请200ml血浆输注 teg检测：凝血功能正常，建议临床医生重新评估患者凝血功能,临床病例,临床申请400ml血浆输注 teg检测：血小板不足或功能低下，建议临床结合临床状况输注血小板,临床病例,临床申请200ml血浆输注 teg检测：凝血活性高，建议结合临床进行抗凝治疗,cabg病例指导成份输血案例,患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血 临床医生根据teg所测ma值降低，遂给予1单位的血小板 患者渗血缓解,21,cabg病例避免不必要的输血,使用鱼精蛋白后患者有少量渗血 正常情况下输注2单位的血小板 本案没有输注 没有输注血小板的原因是teg检测ma值为53.7，血小板功能处于正常低限 等待一段时间后患者不再渗血,22,teg 诊断纤溶亢进,23,teg快速准确判断髋关节置换后大出血原因 -一例案例报告，teg对纤溶亢进的诊断,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术； 既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史； 术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天； 术前检测pt，aptt，inr，d-二聚体均正常，肝功能正常 术中失血1000ml，给予2个单位悬红液,24,anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-81,teg快速准确判断髋关节置换后大出血原因 -一例案例报告，teg对纤溶亢进的诊断,术前检测teg：显示凝血状态正常 术中监测teg：r时间、k时间延长、角减小、ma正常，提示患者处于低凝状态,25,anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-81,teg快速准确判断髋关节置换后大出血原因 -一例案例报告，teg对纤溶亢进的诊断,术后30min监测teg：提示纤溶亢进,26,后续给予传统凝血检测，除d-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-81,teg快速准确判断髋关节置换后大出血原因 -一例案例报告，teg对纤溶亢进的诊断,3h后监测teg：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,27,5h后，teg恢复正常,anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-81,28,teg 能做什么？ 目前teg实验种类和主要用途,teg 能做什么？ 肝素酶杯测试,29,绿色 = 高岭土+肝素酶(kh) 黑色 = 高岭土(k),r 时间 kh = k 提示血样本中没有肝素存在,r 时间 kh k 提示血样本中有 肝素存在,案例一,4月2日10：30患者出现气管插管出血， 检测aptt：29.9s，pt：11.3s，inr：1.02，d-dimer：525mg。 基本正常？为什么还在出血？申请输血？,30,案例一,行teg检测,31,案例一,反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯检测和普通杯检测 患者明显是一位体内有肝素残留的患者,32,案例一,虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白；使用后行teg 患者的出血停止。,33,teg 判断术后患者出血原因,34,teg 评估二次手术几率,连续监测了270例手术后的icu的患者； 通过teg 检测发现其中35例teg表现为正常图形，但是持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血） 均给予再次手术，其中34例均证实了确是血管原因的出血。 并且证实：icu的患者通过teg检测为低凝，根据teg的输血建议给予血制品，将teg图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,isbt science series(2007)2, 159167,案例-手术原因出血,teg显示： 血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血 凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。 未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。 排除vwf因子缺乏后， 考虑为外科原因出血。,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,38,teg血小板图检测原理,adp (adenosine diphosphate) 检测adp抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (effient) 噻氯吡啶 (ticlid) aa (arachidonic acid) 检测 cox-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 full (adp & aa),血小板功能,teg显示： 血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血 凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。 未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。 排除vwf因子缺乏。 考虑为外科原因出血。,案例一,患者，女性，65岁 诊断：腹腔肿物待查 手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,teg检测结论：肝素残留 拟行治疗：鱼精蛋白中和,患者，男性，37岁 诊断：粘液瘤 手术：粘液瘤术后4天,临床症状：手术切口处持续性出血,teg检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏 拟行检测：teg肝素酶杯