先天性心脏病介入封堵治疗严重并发症的发生和防治.doc

摘要】 目的 分析先天性心脏病(先心病)介入封堵治疗中和治疗后严重并发症的发生率、原因及防治措施。方法对179例3种常见先心病施行了介入封堵治疗，其中动脉导管未闭(PDA)封堵术82例(PDO组)；房间隔缺损(ASD)封堵术56例(ASO组)；室间隔缺损(VSD)封堵术51例(VSO组)。对介入治疗中和治疗后发生的10例严重并发症作回顾性分析。结果 严重并发症总发生率为5.59(10/179)，其中PDO为2.44(2/82)；ASO组为10.71(6/56)；VSO组为3.92(2/51)。紧急手术率为1.12(2/179)。结论 先心病介入封堵术是一种微创而有效治疗措施，但其并发症不容忽视，尤以ASD封堵术发生率最高。 【关键词】 并发症； 介入治疗； 封堵术； 先天性心脏病 Incidence and treatment of severe complications in interventional therapy for congenital heart diseases WANG Jinfeng, YANG Cuiyan, XUE Guohong, LIU Heping, LIU Deming. Cardiological Centre，208 hospital of PLA, Jilin Changchun 130021, China Abstract：Objective To analyze the incidence, causes and treatment of severe complications in interventional therapy for congenital heart disease (CHD). Methods One hundred and seventynine patients 82 patent ductus arteriosus (PDA), 56 atrial septal defect (ASD), 51 ventricular septal defect (VSD) received interventional therapies, and 10 of them had severe complications. Complication data was analyzed retrospectively. Results The total rate of severe complications was 5.59% (10/179), 2.44% for PDA, 10.71% (6/56) for ASD and 3.92%(2/51) for VSD. Two patients(1.12%) need for acute surgical therapy. Conclusions Though interventional therapies are minorinvasive and efficient for patients with CHD, their complications, especially in ASD, cannot be ignored. Key words： Complication; Interventional therapy; Occlusion; Congenital heart disease 先天性心脏病是小儿常见的心脏病，在存活新生儿中的患病率约占0.8%，估计我国每年新出生的先天性心脏病患儿有15万左右1。外科手术是先天性心脏病的传统治疗方法，但手术需要开胸和体外心肺转流，创伤大，手术和住院时间长，手术风险高并遗留手术瘢痕，给患者带来巨大的痛苦。随着先天性心脏病介入治疗的迅速发展，介入封堵已成为单纯房、室间隔缺损和动脉导管未闭的主要治疗手段，取得了良好的疗效。但介入治疗适应证选择不当或操作技术欠佳，均可造成严重并发症，处理不当甚至发生死亡。本文结合我科两年来介入封堵治疗所发生的10例严重并发症进行分析，以探讨防治并发症的有效措施。1 对象和方法 1.1 研究对象 2005年1月至2006年12月，我科共介入治疗先天性心脏病179例，其中继发孔房间隔缺损封堵术（atrial septal defect occlusion,ASO）56例，动脉导管未闭封堵术（patent ductus arteriosus occlusion,PDO）82例，膜周部室间隔缺损封堵术（ventricular septal defect occlusion,VSO）51例，全部患者共发生严重并发症10例，无死亡病例。 1.2 方法 在全麻或局麻（8岁以上）下行股静脉和/或股动脉穿刺，穿刺成功后给予肝素100 U/kg。介入封堵治疗在X线透视和超声心动图引导下完成，均采用上海记忆公司的封堵器。术后ASO组给予肝素10 Ukg1h1持续静脉泵入48 h，VSO组以同样方法和剂量给肝素24 h，各组均口服阿司匹林35 mgkg1d1，共3个月。 1.3 并发症的诊断标准 急性心包填塞由症状、体征、X线影像和超声心动图证实；重度房室传导阻滞(atrioventricular block， AVB)由心电图、心电监护诊断；溶血由尿颜色和血、尿常规、肝功能化验检查证实；腱索断裂、三尖瓣返流由心脏听诊和超声心动图诊断；封堵器脱落由X线影像和超声心动图及开胸手术证实；脑栓塞由症状、体征及头部CT确诊。2 结果 2.1 并发症发生情况 全部患者中出现10例严重并发症，其发生率为5.59(10/179)，无死亡病例。ASO组6例，发生率为10.71(6/56)。其中2例术中发生心包填塞，1例术中出现AVB，1例封堵器脱落，2例术后出现脑栓塞。PDO组因残余分流发生溶血者2例，发生率为2.44(2/82)。VSO组出现2例严重并发症，1例于术后第9天出现AVB，1例发生腱索断裂，三尖瓣中量返流，其发生率为3.92(2/51)。 2.2 并发症处理 9例患者经积极有效的抢救治疗均获得痊愈。1例未予特殊处理，仍在随访中。ASO组：1例急性心包填塞者行紧急心包引流和开胸手术修补左心耳及房缺；1例心包积血量较少，术中观察1h，心包液性暗区无增加，患者无不适症状，而临床观察，7 d后发现液体完全吸收而出院，经半年的随访未见异常。1例封堵器脱落发生在术中释放伞时，到达主肺动脉，经抓捕器固定后行开胸手术取伞及房间隔缺损修补术；1例16 mm的房缺，选20 mm封堵器，房间隔缺损下端距离房室瓣约5 mm，放伞即出现AVB，而收伞，给予地塞米松静注无好转，而置入临时起搏器， 5 d后恢复正常窦性心律。2例脑栓塞者于术后第34天出现头痛、头晕，1例伴有右侧Babinski征阳性，均无肢体活动障碍，经头部CT证实为脑栓塞。给予抗凝治疗后，症状消失。PDO组：2例因残余漏于术后第3天出现溶血，患者经糖皮质激素和碳酸氢钠治疗,1周后恢复正常。VSO组：1例术后即刻出现完全性右束支阻滞（complete right bundle branch block，CRBBB）并左前分支阻滞(left anterior division block，LABBB)，给予糖皮质激素治疗，于术后第9天，心电监护示AVB，并伴有抽搐、晕厥，立即置入临时心脏起搏器，经大剂量的地塞米松和维生素C等治疗，术后第12天恢复窦性心律，但仍为CRBBB+LABBB，经1年的随访，患者无心悸、晕厥等症状，活动不受限，心电图无变化。1例术后第2天,发现腱索断裂，三尖瓣中量返流，未给予特殊处理，目前仍在随访中。3 讨论 随着先心病介入治疗所用的材料及工艺的不断发展，介入封堵治疗已经成为先心病ASD、PDA和VSD的首选治疗方法。但手术前适应证选择不当、操作技术不熟练、介入治疗经验不足等原因，都可能出现严重并发症，如果处理不当或不及时，可导致死亡24。本组病例介入封堵结果显示，严重并发症的发生率为5.59%，其中ASO组最高，达10.71%，其次是VSO组为3.92%，最少的是PDO组,为2.44%。可见介入封堵治疗的并发症不容忽视，回顾性分析其发生的原因和相关因素，探讨其防治方法极为重要。 3.1 急性心包填塞 心血管疾病的介入治疗过程中均可发生，发现与抢救不及时可导致患者死亡。尤其是全麻的患儿，没有主诉，早期易被忽视，而抢救不及时。我科共有2例ASD患者发生急性心包填塞，均发生在右心导管在左心房中欲入左上肺静脉时误入左心耳，穿破左心耳导致心包填塞。预防措施：右心导管经房间隔缺损口进入左上肺静脉的过程中，必须保证 “J”头超滑导丝在前探查左肺静脉，导管在后，在钢丝引导下进入左肺静脉，可避免发生右心导管顶破左心房或左心耳。 3.2 残余分流与溶血 常见于PDA和VSD封堵术患者，本组2例均发生于PDO组。预防措施：PDA与VSD应尽量封堵完全，可以有穿过封堵器残余分流，但封堵器边缘不可有分流。术后有残余分流者应严密观察尿量及颜色，并查血、尿常规。严重溶血内科保守治疗无效、血红蛋白持续下降者，可用异物钳取出封堵器或用弹簧圈再次封堵残余漏；上述方法无效或难以施行者需外科手术治疗。 3.3 严重心律失常 ASD和VSD患者封堵术后最常见的严重心律失常是AVB。因为房室结和希氏束走行于房室瓣十字交叉和膜部室间隔，ASD和VSD介入治疗后，封堵器的位置紧靠房室传导系统，封堵后局部水肿，造成房室传导系统受损5。本组病例中在ASO和VSO组各有1例发生AVB。预防措施：对ASD、VSD患者，术中、术后常规心电监护及心电图检查；VSD患者术后AVB发生时间可能较晚，较晚出现或继续加重的传导阻滞可能是随着室间隔的运动，具有记忆功能的封堵器发生弹性回缩，产生或加重对传导束的压迫。加强患者术后监护，对已发生束支阻滞者，应延长住院观察时间。 3.4 封堵器脱落 可在术中，也可在术后24 h内发生，主要原因是适应证选择不正确或封堵器过小及手术操作不当所致。本组病例发生在ASO组1例，因缺损下缘房间隔组织柔软，呈瘤样膨出，考虑其支撑力差导致封堵器脱落。其防治方法主要是严格掌握封堵术的适应证，选择适当的封堵器，术中和术后注意观察。一旦发现封堵器脱落，尽可能用抓捕器将其固定，防止造成脏器栓塞，并尽快手术取出。 3.5 三尖瓣关闭不全 主要见于VSD封堵术。VSD封堵时需建立过室间隔缺损口的股动静脉间轨道，在此过程中导丝容易通过三尖瓣腱索，导致送入输送鞘至左心室时损伤三尖瓣腱索致三尖瓣关闭不全；VSO组有l例发生三尖瓣腱索断裂，导致三尖瓣关闭不全。预防措施：在建立股动静脉轨道时，注意始终保持导丝导管运行的顺畅，无阻力。轨道建立后，注意观察导丝随心脏收缩的运动状态，确保轨道导丝不穿过腱索，才可送入输送鞘。 3.6 血管栓塞 可发生在术中，亦可发生在术后。术中主要由于肝素化不够，器械表面的细小血栓脱落导致血管栓塞。术后血管栓塞主要由封堵器表面血栓形成脱落所致，多见于ASD，因心房压力较低，血流相对缓慢，更易形成血栓。本组病例发生脑栓塞者2例，均为ASO组。防治方法:术中栓塞的防治强调充分肝素化，尽量缩短手术时间。术后本组病例均给予肝素持续静脉泵入48 h，并口服阿司匹林，但仍有2例发生脑栓塞，其发生率为3.57%，因此要强化抗凝治疗，尤其是采用大于30 mm的封堵器、伴有左房扩大、合并心房颤动及老年人等高危患者。可适当增加阿司匹林剂量或加用氯吡格雷，或使用华法令强化抗凝。 先天性心脏病的介入封堵治疗是一种较安全、有效的治疗措施，创伤小，手术时间短，通常3060 min即可完成，术后只需卧床1224 h即可，患者痛苦小。但其严重并发症不容忽视，术中、术后密切观察病情变化，及时发现并发症，并积极有效地抢救和治疗多可获得痊愈。术前严格控制手术适应证，规范手术操作，可减少并发症的发生率。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南