胸部损伤课件.ppt

胸部损伤,泸州医学院附属自贡医院胸心外科 赵夏 副主任医师,重点与难点,胸部损伤概论 肋骨骨折、气胸、血胸的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗。 严重胸部损伤的急救处理原则,一胸廓与胸部脏器,1胸椎、十二对肋骨、胸骨组成了胸廓的骨性结构 2心脏、大血管、肺和食管是胸廓内的主要脏器,胸部正位片,二胸腔负压和纵隔位置,1双侧均衡的胸腔负压是维持肺膨胀、腔静脉回流和纵隔居中的基本条件 2纵隔的剧烈摆动和移位将影响全身循环,胸部损伤的分类,根据胸膜腔是否与外界相通分为： 1闭合性胸部损伤 2开放性胸部损伤 根据暴力性质分为： 1胸部钝器伤 2胸部穿通伤,闭合性胸部损伤,1多由钝器致伤，包括挤压、撞击、冲击、减速等外力 2不同强度的外力，可导致从胸部软组织挫伤至心脏大血管挫裂伤的不同程度的损伤 3损伤机制复杂，临床表现多样化，早期易误诊、漏诊 4多数不需开胸手术治疗,开放性胸部损伤,1多由锐器或火器致伤 2组织和重要脏器裂伤范围与伤道有关 3损伤机制明确，出血是主要临床表现，诊断较容易，预后难测 4部分需要开胸手术，止血并修复损伤,胸部损伤各论,一. 肋骨骨折 二气胸 三血胸 四其他胸部外伤 五心脏损伤,一. 肋骨骨折,1发生原因 直接暴力 间接暴力 病理性骨折,一. 肋骨骨折,2易发部位及与周围组织、器官的关系 47肋最易发生骨折 13肋骨折常合并肩胛骨、锁骨骨折 8 肋以下弹性好，发生骨折时可能合并 腹部脏器损伤、膈肌损伤。,一. 肋骨骨折,3临床表现 症状：疼痛。咯血。呼吸困难。循环障碍。 体征：（望、扪、叩、听） 单根单处骨折：移位不明显者仅有局部肿痛、骨擦感、部分有胸骨挤压痛 多根单处骨折：多有不同程度移位、肺挫伤、皮下气肿、血气胸 多根多处骨折：多有因胸壁软化引起的反常呼吸运动，严重的出现连枷胸，引起呼吸和循环功能紊乱,纵隔扑动、静脉回流障碍、残气对流、,肋骨骨折的 x表现,多根多处肋骨骨折,多根多处肋骨骨折,胸部多根多处肋骨骨折三维重建,反常呼吸,由于胸壁软化（如多根多处肋骨骨折等原因）在吸气时胸壁内陷，呼气时突出,一. 肋骨骨折,4治疗 原则是：保持呼吸道通畅，镇痛，固定 胸廓（加压包扎），防治并发症 闭合性骨折一般不需手术处理，如合并 严重血气胸，需行胸腔闭式引流 开放性骨折需行清创术，如穿透胸膜， 需行胸腔闭式引流,二气胸,气胸即胸膜腔内积气，包括闭合性、开放性及张力性气胸,气胸分类依据,胸膜腔是否经胸壁组织与外界相通 胸腔压力是否高于大气压,1闭合性气胸,特点：胸内压低于大气压 致伤原因：外力引起的肺表面裂伤，肺内气体漏入胸腔肺塌陷破口闭合。 表现：根据积气的量和速度，肺萎陷程度，症状轻重不等 体征：气管健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音低 诊断：明确的病因，典型的临床症状，x胸片可以确诊 治疗：肺压缩30以下，可观察。50以上可行胸穿或闭式引流,2开放性气胸,特点：胸内压几乎等于大气压，呼吸时发生纵隔扑动、残气对流、静脉回流障碍。 致伤原因：外力使胸壁缺损，使胸膜腔与外界空气相通 表现：胸壁伤口在呼吸时有气体出入，呼吸困难明显， 体征：病情严重，伴呼吸循环紊乱。x胸片示肺萎陷、纵隔移位明显 诊断：典型的临床表现和x线检查,开放性气胸的生理紊乱,吸气时,呼气时,开放性气胸的院前急救,急救原则是立即将开放性气胸变为闭合性气胸。 根据病情选择闭式引流或开胸手术,开放性气胸医院处理：,纠正休克，补充血容量； 保持呼吸道通畅，给氧，纠正呼吸困难； 清创、止血、胸腔闭式引流，必要时剖胸探查 预防感染,开放性气胸的特殊病理生理改变纵隔扑动,由于两侧胸膜腔压力不均衡，在呼吸周期的吸气相，纵隔移向负压大的健侧，在呼气相则移向患侧，因而产生了纵隔的周期性摆动。纵隔扑动和纵隔移位均会影响静脉回流，但前者更可通过神经反射引起更严重的循环障碍。,胸腔闭式引流,是为了排除胸腔内的液体和气体，维持胸膜腔的负压，保持肺的膨胀状态而设计的一种简易的手术方法。将引流管的一端插入胸腔，另一端与水封瓶相连，并通至水平面以下，胸内的气体或液体即可引入水封瓶。,胸腔闭式引流示意图,胸腔闭式引流适应症：,中量以上气胸，开放性气胸，张力性气胸和穿刺治疗后肺复张不良的气胸 中等量以上的血胸或者怀疑进行性出血的血胸 需做机械通气的气胸 其他原因导致胸膜腔与外界相同后（如开胸手术等）,胸腔闭式引流管位置：,引流气体从锁骨中线第二肋间进入 引流液体从腋中线和腋后线之间第6 或第7 肋间进入。,3张力性气胸,特点：胸内压高于大气压。极度呼吸困难是其特点。 产生原因：外力造成气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体进入胸腔，呼气时不能排除，时胸腔内压力逐渐增高 表现：呼吸困难，极度缺氧烦躁，意识障碍，频死感 体征：皮下气肿，气管重度移位，伤侧胸廓饱满，叩鼓，呼吸音消失，循环障碍 诊断：重度的临床表现，x线气胸征象，皮下和纵隔气肿，胸穿发现高压气体冲出 治疗：迅速减低胸内压力，改善危急的呼吸循环功能,张力性气胸病理生理改变,呼吸困难（患、健肺压迫） 静脉回流障碍 皮下气肿、纵隔气肿,张力性气胸的生理紊乱,吸气,呼气,从左图可见张力性气胸x线表现： 纵隔明显右移，气管右移动 左肺压缩95以上 膈肌明显下移,不同类型气胸的比较,三血胸,概念 临床表现 治疗原则,1血胸相关概念,血胸：胸内脏器、组织挫裂出血，血液在胸膜腔内积聚，多合并气胸。 凝固性血胸：出血急剧，量大，超过了肺和膈肌运动产生的去纤维蛋白作用，血液在胸腔内凝固。 机化性血胸：凝血块在胸腔内机化，形成纤维板，限制肺和胸廓的运动。 感染性血胸：胸内积血滋养了从外界进入的细菌，引流液变浑浊或絮状，最终可发展成脓胸。 进行性血胸：持续3小时引流量300ml/h，抽出积血很快凝固，成份与外周血近似。 hb hct 进行性下降。输血、输液后 bp仍低。 迟发性血胸：伤后早期未发现明显血胸，因肋骨断端活动刺破肋间血管，或血管损伤处血凝块脱落，导致胸内积血。,成人血胸的量,少量1000ml,胸腔积液,大量,中量,少量,2临床表现,临床表现与出血的速度、出血量和病人的身体基础有关 少量至中等量血胸可表现为精神软弱和轻度的面色苍白、血色素下降 大量血胸，尤其是进行性血胸可出现低血容量休克系列症状 体征和x线征象与胸腔积液一致 胸腔穿刺抽出血液即可诊断,血胸的x线表现,左胸闭合 性外伤,3治疗,1）原则 2）如何选择积血引流方式 3）如何把握手术时机,治疗原则：,及时排除积血 促使肺膨胀，改善呼吸功能 预防感染发生,正确选择积血引流方式：,闭合性胸外伤、小量血胸可采用胸穿抽出积血； 中等量以上积血，开放性胸外伤，尤其是锐器伤，不能排除进行性血胸发生时应选择胸腔闭式引流； 诊断感染性血胸应立即引流。,正确把握手术时机：,进行性血胸诊断明确，应立即开胸探查止血，拯救生命； 通过引流未能使萎陷的肺复张，b超提示胸内血液凝固，病情稳定既可开胸清除血块和肺表面的纤维膜促进肺膨胀，预防日后机化性血胸发生； 血胸感染经引流效果不佳者需手术清除感染灶。,四其他胸部外伤,1创伤性窒息 2肺爆震伤,创伤性窒息,定义：胸部受到暴力挤压，导致上半身皮肤、粘膜毛细血管瘀血及出血性损害。 发生机理：声门关闭时，胸腔为一完全密闭的腔，当其遭到暴力挤压时，胸内压会骤然剧增，导致右心房血液经上腔静脉系统逆流至头颈、上肢、上胸部，造成上述范围内的末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。,创伤性窒息,临床表现：头颈、上胸广泛皮肤粘膜小瘀斑，口、鼻、眼粘膜甚至会出血，薄弱的视网膜、鼓膜等组织可能破裂而影响功能，颅内点状出血可致短暂意识障碍，若致颅内静脉破裂则后果严重。 治疗原则：一般只需对症治疗，若合并其他重症情况，应同时积极处理。,肺爆震伤,定义：由于爆炸产生高压气浪或水浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁所导致的肺损伤。 病理过程：肺受到撞击最常见的损伤是肺挫裂伤和血管挫伤，而引起炎症反应，导致肺水肿的发生。 临床表现：轻者有胸痛，咳嗽，痰带血，肺部湿啰音和管性呼吸音，重者低氧血症，呼吸衰竭。肺裂伤可造成动脉气拴。x线表现与一般肺水肿类似。 治疗原则：纠正缺氧，保持呼吸道通畅，预防感染。,五心脏损伤,包括心脏钝挫伤，心脏破裂伤，心脏内异物残留,1.心脏挫伤,轻 ： 心内、外膜下出血、心肌损伤。少量心肌纤维断裂。 重 ： 心肌大面积挫伤、出血、坏死。后果室壁瘤 致死原因：严重心律失常、心衰。,2心脏穿透伤,致伤原因：大多由穿透性暴力伤及心脏所致。钝性心脏穿透伤多合并严重的胸部和其它部位外伤，伤情常来不及抢救，死于现场。,beck三征,动脉压降低，脉搏微弱 静脉压升高 （cvp15cmh2o ） 心音遥远,本图为一心脏外伤病人尸检照片，可见心包内大量血凝块,接上图，该患者左室前壁可见一3cm左右透壁穿通伤。,治疗原则,心包穿刺 争分夺秒，开胸手术。,四胸部损伤的处理原则,现场急救 急诊室处理 急诊手术指征,1现场急救,保持呼吸道通畅，给氧 控制外出血，补充血容量 避免搬运过程中的继发损伤 减压张力性气胸，封闭开放性气胸，减弱 连枷胸引起的反常呼吸,2急诊室处理,确定损伤的部位及威胁生命的紧急情 况，作出相应的紧急处理。