PCI择期复杂冠脉病变篇.ppt

倍林达： 为acs患者复杂冠脉病变pci保驾护航,复杂冠脉病变篇,内容,acs复杂冠脉病变患者血栓和死亡风险增高 倍林达为acs患者复杂冠脉病变pci保驾护航,冠脉造影显示的复杂冠脉病变,sianos g, et al. eurointerv.2005;1:219-227,弯曲病变：一个或多个90度弯曲，或3个近端病变节段弯曲45-90度 syntax评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病变复杂程度越高。,冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高1,yadav m, et al. catheter cardiovasc interv. 2014 jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396. cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351,注：数据标签为30天支架血栓发生率,acuity-nste-acs pci亚组分析：对acuity研究中2627例行pci治疗的nste-acs患者的syntax评分。评估syntax评分与30天和1年确定的/可能的支架血栓的相关性。,*按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2,左主干和多支病变患者支架血栓发生率高1,0.3%,2.4%,2.3%,farooq v, et al. j am coll cardiol. 2013;62:23602369 cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351,支架血栓发生率（%）,入选903例pci治疗者和897例cabg治疗者，这些患者均为无保护左主干患者或多支病变患者，随访5年，评估支架血栓和冠脉桥血管闭塞对近期和远期临床预后的影响。 支架血栓分类：依据美国学术研究联合会（arc）的定义，确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架血栓定义为从冠脉支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡2。,分叉病变和严重钙化病变增加支架血栓风险,heestermans aacm, et al. j thromb haemost. 2010;8:2385-2393,连续入选5842例stemi行直接pci治疗患者（以2:1的比例入选对照患者）。随访1年，随访终点为主要不良心脏事件，定义为死亡或支架血栓。评估stemi直接pci患者急性和亚急性支架血栓的预测因素。 hr: 风险比；ci: 置信区间,hr,hr,冠脉病变复杂程度越高，术后心血管事件和死亡风险越高,garg s, et al. j am coll cardiol intv 2011;4:64553,死亡, mi/再次血运重建（%）,对7项现代冠脉支架研究的池数据分析，入选6508例植入药物洗脱支架的患者，这些患者均计算了syntax评分。随访1年，评估不同syntax评分水平对临床预后的影响。临床预后定义为死亡、心梗、再次血运重建和主要不良心脏事件（mace，定义为死亡、心梗和再次血运重建的复合终点）。 rr: 相对危险度；mi: 心肌梗死,rr, 1.85(1.55-2.20), p0.001,与复杂冠脉病变高度相关的基线特征,糖尿病、ckd*、基线tn升高、st段压低1mm、timi评分高危患者更易伴复杂冠脉病变,* ckd（慢性肾脏疾病）：定义为使用cockcroft-gault方程计算的血清肌酐清除率60ml/min。 tn: 肌钙蛋白；timi: 心肌梗死溶栓,yadav m, et al. catheter cardiovasc interv 2014 jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396.,内容,acs复杂冠脉病变患者血栓和死亡风险增高 倍林达为acs患者复杂冠脉病变pci保驾护航,应对acs患者复杂冠脉病变pci挑战，倍林达的优势,倍林达 优势,复杂冠脉病变pci 挑战,支架血栓风险高1 心血管事件和死亡风险高2,强效一致抑制血小板聚集3 显著降低确定的支架血栓4 显著降低心血管事件和死亡5,yadav m, et al. catheter cardiovasc interv 2014 jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396. garg s, et al. j am coll cardiol intv 2011;4:64553 bliden kp, et al. am heart j 2011;162:160-5. steg pg, et al. circulation. 2013;128:1055-1065 wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057.,血小板高反应性增加支架血栓和再发心梗风险,*血小板高反应性定义为pru208；pru：p2y12反应单位；hr：风险比,stone gw, et al. lancet 2013; 382: 614623,adapt-des研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用verifynow 床旁检测系统测定pci术后（氯吡格雷+阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心梗和临床相关出血。,支架血栓发生率（%）,未调整hr 2.54（1.55-4.16） p=0.0002,随访时间（月）,心梗发生率（%）,随访时间（月）,未调整hr 1.47（1.15-1.87） p=0.002,pru208 pru208,术前血小板高反应性，与pci围术期心梗风险增加显著相关,cuisset t, et al. thromb haemost 2007; 97: 282287,连续入选190例nste-acs行冠脉支架植入治疗的患者，这些患者均于pci术前至少12小时服用阿司匹林250mg和氯吡格雷600mg负荷剂量治疗。在pci术前服药后取血样，测定二磷酸腺苷（adp）介导的血小板聚集。评估血小板高反应性与围术期心梗的相关性。 pci：经皮冠脉介入治疗,围术期心梗发生率（%）,p=0.014,血小板高反应性： adp 10m介导的血小板聚集率70%,多项研究提示，氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高1,pru: p2y12反应单位； pri: 血小板反应指数；acs: 急性冠脉综合征；sa: 稳定性心绞痛； hpr: 血小板高反应性；vasp: 血管舒张剂刺激磷蛋白法 * 氯吡格雷治疗至少6个月者,aradi d, et al. am heart j 2010;160:543-551. stone gw, et al. lancet 2013; 382: 614623 price mj, et al. eur heart j 2008;29:992-1000. marcucci r, et al. circulation. 2009;119:237-242.,林少沂, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(8):662-666 park dw, et al. am heart j 2013;165:34-42.e1. li y, et al. j thromb thrombolysis. 2012;34:499505,supplement to: gurbel pa, et al. jama. 2012;308(17):1785-1794.,pru：p2y12反应单位。血小板高反应性：pru230 trilogy acs-血小板功能亚组研究：是一项比较acs(ua或nstemi)患者经氯吡格雷与普拉格雷治疗中血小板反应性和临床结果的研究，共有1286例患者随机给予普拉格雷，1278例患者随机给予氯吡格雷。主要疗效终点为30个月内心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点。,pru230的患者比例（%）,时间点,trilogy acs研究：氯吡格雷应用1年后约40%患者持续存在血小板高反应性,氯吡格雷：40%患者一年后仍存在血小板高反应性,倍林达治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷,bliden kp, et al. am heart j. 2011;162:160-165.,血小板高反应性： verifynow测定的pru（p2y12反应单位）235 对onset/offset 和 respond研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，接受倍林达治疗者n=106，接受氯吡格雷治疗者n=103。 该研究在稳定性冠心病(cad)人群中进行，倍林达仅适用于acs患者,血小板高反应性*患者百分比（%）,组间p0.001,无论何种cyp2c19基因型，倍林达均能提供一致获益1,cyp2c19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%2,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21%,1. wallentin l, et al. lancet. 2010; 376(9749):1320-1328. 2.李彦等. 中国临床药理学杂志 2012; 28(9):694-697.,与氯吡格雷相比，倍林达进一步降低确定的支架血栓*,1,*按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 plato研究评估的是1年内确定的支架血栓,steg pg, et al. circulation. 2013;128:1055-1065 cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351,plato研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例acs患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达 180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：plato定义的总体主要出血 hr: 风险比,相比氯吡格雷双倍负荷剂量， 倍林达仍进一步降低确定的支架血栓风险1,plato侵入亚组：plato研究中13,408进行了侵入治疗，其中10 298 (768%)行pci，782 (58%)行cabg。,cannon cp, et al. lancet 2010; 375: 283293 cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351,确定的支架血栓*发生率（%）,pci术后天数,*按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2,0,5,10,15,20,25,30,2,1,0,1.41%,1.42%,0.87%,0.96%,氯吡格雷, 负荷剂量600mg,氯吡格雷, 负荷剂量600mg,倍林达, 600mg负荷剂量氯吡格雷,倍林达, 600mg负荷剂量氯吡格雷,真实世界中，倍林达较氯吡格雷进一步降低确定的支架血栓,西丹麦心脏注册研究：基于2335例acs患者数据的前瞻性注册研究。这些患者在2011年之前给予阿司匹林和氯吡格雷（负荷剂量600mg+日剂量75mg）治疗；2011年之后给予阿司匹林和倍林达（180mg负荷剂量+日剂量90mg2）治疗。随访1年的安全性和有效性。 *按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 hr:风险比,fallesen co, et al. abstract tct 2014 cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351,心肌梗死,心血管死亡,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低心肌梗死和心血管死亡,倍林达,hr; 风险比；arr: 绝对危险度减少; rrr: 相对危险度减少; nnt: 需要治疗的人数，nnt越小说明治疗越有效,wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057. suppiement to: wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057.,plato研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例acs患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：plato定义的总体主要出血,倍林达用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21%,kotsia a, et al. am heart j 2014; 168(1):68-75.,arr 2.7%,arr 1.2%,在plato研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为复杂病变。 复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。 hr: 风险比；ci: 置信区间；arr: 绝对风险降低,复杂与非复杂冠脉病变组间p=0.99,倍林达用于复杂冠脉病变患者，降低更多死亡风险,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21%,kotsia a, et al. am heart j 2014; 168(1):68-75.,复杂病变组,非复杂病变组,复杂病变组,非复杂病变组,绝对死亡风险降低,全因死亡相对风险降低(%),全因死亡绝对风险降低(%),相对死亡风险降低,在plato研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为复杂病变。 复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。,倍林达 ：降低心血管事件的同时未增加主要出血风险,plato：国际多中心、双盲、随机对照研究，入组18624例acs患者，阿司匹林基础上随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：plato定义的总体主要出血,wallentin l, et al. n engl j med 2009;361:1045-1057,欧美指南一致推荐： 倍林达是nste-acs患者抗血小板治疗的优先选择,roffi m,et al. european heart journal.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 amsterdam ea, et al. circulation. 2014 sep 23. pii: cir.0000000000000134.,esc/eacts: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；acc/aha: 美国心脏病学会/美国心脏协会；nste-acs: 非st段抬高的急性冠脉综合征,总结1,acs患者复杂冠脉病变的pci 预后差,早期和晚期支架血栓风险1 心血管事件和死亡风险 2,yadav m, et al. catheter cardiovasc interv 2014 jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396. garg s, et al. j am coll cardiol intv 2011;4:64553,pci: 经皮冠脉介入治疗,总结2,倍林达为acs患者复杂冠脉病变pci保驾护航 与氯吡格雷相比，倍林达： 强效、一致抑制血小板聚集1 显著降低确定的支架血栓风险33% 2,3,4 显著降低心血管死亡率21%5,6 不增加主要出血风险 5,6 欧美指南一致推荐：倍林达是nste-acs患者抗血小板治疗的优先选择7,8 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷,bliden kp, et al. am heart j 2011;162:160-5. steg pg, et al. circulation. 2013;128:1055-1065 iqbal j, et al. abstract, 2014 aha fallesen co, et al. europcr 2014 wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057. kotsia a, et al. am heart j 2014; 168(1):68-75. windecker s, et al. eur heart j. 2014;35(37):2541-619 amsterdam ea, et al. circulation. 2014 sep 23. pii: cir.0000000000000134.,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非st段抬高心肌梗死或st段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（pci）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在acs患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的acs患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。