（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）解读.ppt

(中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）解读,扬州友好医院(江苏油田总医院) 张冬雷 2014.09.26,新指南的几个亮点,金三角理念 bnp的重要认识 醛固酮受体拮抗剂（24级都可以用） crt 适应症从34级到24级 新药伊伐布雷定 增加了急性心衰部分 心衰的整体治疗和院外自我调整,新分类 根据lvef分类,1. 左室射血分数降低性心衰（hf-ref） -相当于收缩性心衰 2.左室射血分数保留性心衰（hf-pef） -相当于舒张性心衰,根据心衰发生时间、程度分类,1、慢性心衰 稳定性心衰（一个月） 失代偿性心衰 2、急性心衰 急性失代偿心衰 (80%) 新发心衰 (20%),新亮点 发病机制,确定了心肌病理性重构是慢性心衰发生和发展的主要机制（ami+心肌炎） 肯定了导致心肌重构的主因为raas和交感神经系统过度兴奋神经内分泌因子激活心肌重构,临床表现,症状： 呼吸困难 （夜间阵发性，咳嗽） 乏力（活动耐量受限） 体征 液体潴留（肺淤血 外周水肿）,心力衰竭治疗模式的转变 -以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：acei/arb、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,新指南 新观念,慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 a：前心衰阶段（pre heart failure） b：前临床阶段（pre clinical heart failure） c：临床阶段 d：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同 阶段的治疗对策,新指南 新亮点,防治策略 a阶段：控制危险因素、治疗高血 压、 糖尿病、高血脂，可选择 应用aceiarb b阶段：所有患者均应使用 acei arb，选择性应用阻滞剂,新指南 新亮点,c阶段：所有患者均使用acei（或arb） 和阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有bbb或qrs增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗 d阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等,关于nyha分级与心衰分期的衔接,新亮点 血浆脑钠肽,hf生物学标志物研究受到重视，进展很大 bnp/nt-probnp对hf诊治价值获得肯定 呼吸困难病人的诊断和鉴别诊断 扩大bnp,nt-probnt 评估慢性心衰的严重程度好预后 肌钙蛋白可用于ami危险度分成,血浆脑钠肽（bnp / nt-probnt）,bnt35ug/l，nt-probnt125ug/l; 排除慢性心衰 bnt100ug/l，nt-probnt300ug/l; 排除急性心衰 bnt400，nt-probnt1500; 90%肯定心衰,新亮点 心功能分级,仍然使用 nyha 心功能分级 ami的急性心衰：killip分级 6分钟步行试念： 评估运动耐力 步行距离 小于150米重度心衰 步行距离 150到450米中度心衰 步行距离大于450米为轻度心衰,药物治疗进展,hf药物治疗现状,改善预后的药物（三种药） acei / arb 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 改善症状的药物（可长期应用） 利尿剂（呋塞米、托拉塞米 + 双克） 地高辛 伊伐布雷定 其他（）,能充分控制液体潴留的药物，是chf基础治疗不可缺少的药物 首选襻利尿剂呋噻米等，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的chf患者 从小剂量开始治疗 一旦病情控制，最小剂量长期维持,1 利尿剂,所有chf患者，除非有禁忌症不能耐受，都必须终生使用acei（ad阶段） 开始使用应从小剂量开始，逐步增加剂量，要长期使用才能降低病死率 无体液潴留可单独使用，有体液潴留合并利尿剂使用 使用过程中注意监测患者的肾功能变化、血压及血钾水平,acei-强调-基石,可用于预防chf的发生，亦可用于不能耐受acei的chf患者 临床上没有使用过acei的chf患者，仍以acei首选，不宜首选arb，除非不能耐受 使用arb同样需要注意可能引起的低血压、高血钾和肾功能恶化,3 acei arb,所有nyha ii-iii级患者、病情稳定，以及无症状性心衰或有nyha i级患者（lvef40%），均必须应用-受体阻滞剂，且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受，dm病人利大于弊 nyha iv级心衰患者需待病情稳定后在严密监护下有专科医师指导应用 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定 推荐应用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，应从小剂量开始，逐渐增加至最大量 长期（2月）使用能改善心功能，降低疾病进展,4 -受体阻滞剂,适用于1级以外的大多数心衰患者；大多数能获益、总病死率中性、停药后临床 症状会加重 适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用-受体阻滞剂心室率控制更有效 须采用维持量疗法（0.125mg 0.25mg/天）；af 计量可以0.3750.5mg/天 地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见大剂量时，但治疗心衰不需要大剂量,5 地高辛,适用于nyha心功能2-4级中、降低死亡率 螺内酯必须小剂量；起始量10mg/d，最大剂量20mg/d；依普利酮 使用时注意观察血钾（应5.0mmol/l）和血清肌酐水平（应220mol/l） 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，acei减量,6 醛固酮受体拮抗剂,新亮点 神经内分泌抑制剂 的联合应用,黄金搭档,推荐阻滞剂+acei 可以产生相加好协同应用，注意低血压，逐步用至目标量或者最大耐受量 孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用,黄金三角,acei（arb）+ b阻滞剂 + 醛固酮拮抗剂 三要合用 ，又名“金三角”，是hf的基本方案 + 氢氯噻嗪或者 速尿,新亮点 几种新药,托伐普坦（苏麦卡）,新型利尿剂，血管加压素受体v2拮抗剂 排水不排na 快速有效降低体重，维持肾功能； 不影响死亡率 每天半片开始，可用到每天1片；,奈西立肽-重组人bnp（新活素）,扩张静脉和动脉 减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药 有利尿排na 安全但不改善预后,左西孟旦,钙增敏剂 每周一次；改善症状还是不错的， 不增加死亡率 注意低血压,伊伐布雷定,主要作用是 减慢心率 使用多种治疗后ef小于35% 并有症状 不能耐受b阻滞剂，心率仍然大于70次 开始2.5mg bid,新亮点 急性心衰,诊断治疗基本同前，强调利尿剂、吗啡 血管扩张剂 硝酸酯、硝普纳、奈西立肽 正性肌力药。 多巴胺、米力龙、左西孟旦 洋地黄 iabp。机械通气、血液净化,左室射血分数保留性心衰,典型的心衰症状好体征 lvef大于45%，但左心室不扩大， 超声心动图：左房扩大 + 舒张功能不全 治疗特点： 1，降压 + 利尿十分重要 2，地高辛不要用,心衰合并心律失常治疗 （1）阻滞剂可降低心脏性猝死（，a） （2） 胺碘酮适用于严重、症状性 室速（b，b） （3）无症状、非持续性室性心律失常 不建议常规应用除阻滞剂以外 的抗心律失常药,21世纪初新进展,充分肯定了非药物治疗（crt、icd和crt-d）改善心衰预后的有益作用,crt,改善 房室同步