利用PICCO减少容量的不足与过多.ppt

利用picco减少容量复苏 不足与过多,中山大学第一附属医院 欧阳彬,结论：早期充分复苏降低休克患者死亡率,结论： 充分复苏降低休克患者死亡率,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,围术期患者,arf aki,透析患者,非透析患者,结论1 容量不足：器官和组织的缺血,结论2 容量过多：器官和组织的水肿,容量的天平,容量监测在前进（技术、理念）,血压（bp）、心率(hr)、皮肤弹性、尿量,中心静脉压（cvp）、肺动脉楔嵌压(pawp),右室舒张末期容积(rvedv)、左室舒张末期容积(lvedv)每搏输出量(sv)、每分钟心输出量(co),症状、体征：,压力监测：,容量监测：,氧代谢监测：,微循环监测：,ops、sdf,svo2、sto2、pcv-aco2、lactate,血压? 心率? 尿量? cvp pawp ? svo2 ? 乳酸或乳酸清除率 ? pcv-aco2 ? ops sdf ? phi ?,但是，迄至今天我们仍未找到理想的复苏终点，将来？,整合的监测 个体化的监测：个体的容量反应性,容量反应性的评估,术后转入icu 的患者,cvp组,svv组,股动脉置管，连接picco,液体复苏目标： cvp:10-12mmhg map65mmhg uo0.5ml/(kg.h),液体复苏目标： svv65mmhg uo0.5ml/(kg.h),svv10%的患者,比较围术期cvp与svv指导下的液体复苏,2011年4月至2012年2月共纳入外科术后svv10%的低血容量患者41例，剔除 活动性出血患者3例，随机分为cvp组（n=17例）及svv组（n=1例）。,两组患者一般情况及手术术中情况比较无差异,svv的动态观察,cvp组,svv组,注：p0.05有统计学意义；：p0.05,cvp组和svv组：达到复苏目标后血流动力学指标均较复苏前明显改善,cvp组,svv组,研究结果：第二部分,注：p0.05有统计学意义；：p0.05,注：p0.05有统计学意义；：p0.05,svv组乳酸较复苏前降低更显著，氧输送增加更显著,svv组在达到液体复苏目标时的cvp明显低于cvp组,svv组达到复苏终点时间短、需要液体少,注：p0.05有统计学意义；：p0.05,心肺并发症情况,svv组并发症的发生率明显低于cvp组，差异有统计学意义,结论： 与cvp比较，svv指导容量复苏更快、更省、更安全,ppv svv等的局限,需要深度镇静，无自主呼吸干扰 不能用于高频率通气时：30bpm 不能用于低潮气量通气时：vt8ml/kg可能掩盖对液体的反应性，出现假阴性 不能用于低气道驱动压时：气道驱动压（平台压-peep）=20cmh2o出现假阴性 不能用于严重心律失常患者 血管活性药物对结果的干扰 腹高压、肺高压、右室功能不全对结果的干扰,被动抬腿实验,被动抬腿实验（plr）,患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊 检查血淀粉酶升高，ct显示胰腺炎症 诊断为“重症急性胰腺炎” 住院治疗 患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数100，给予紧急气管插管机械通气，2012年9月23日转送至我院icu 进一步治疗,谭xx，女性，20岁，肥胖90kg,但是，我们常常面临更复杂的临床情况,心率120 次/分 血压126/75mmhg cvp18cmh2o，膀胱压26cmh2o 呼吸 35次/分,fio2 80%,peep 11cmh2o pao2 56mmhg，paco2 38mmhg lactate：3.2mmol/l,入icu时,腹围 118cm 腹压 26mmhg 全腹压痛，轻反跳痛 叩浊音 未闻及肠鸣音,心率120 次/分 血压126/75mmhg cvp18cmh2o，膀胱压26cmh2o 呼吸 35次/分,fio2 80%,peep 11cmh2o pao2 56mmhg，paco2 38mmhg lactate：3.2mmol/l,因腹压高cvp无参考意义 因自主呼吸强svv、ppv无参考意义 被动抬腿试验 （-） 胸片肺水肿：渗出？漏出？,印象： 心率快、呼吸快、氧合差、乳酸高、严重腹胀、腹压高、全身水肿 血流动力学状态诊断： 不清楚 血流动力学治疗：不清楚,患者心率快、乳酸高，可能需要更多液体复苏 患者腹腔高压达26cmh2o, 液体输注可能导致患者acs 患者严重ards，氧合指数100，扩容可能加重低氧 患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰,我们需要更完整全面的监测,用picco辅助血流动力学治疗,容量情况 itbw gedv,患者存在血流动力学障碍,心功能情况 sv(svi) co(ci) gef cfi dpmx,外周血管阻力情况 svri,渗透性 or 漏出性 pvpi,肺水情况 evlw,容量反应性监测：svv、ppv,picco,血压低 心率快 每搏量低 容量不足,需要扩容 但考虑呼吸与腹压给予了脱水,icu的初步处理,禁食，胃肠减压 抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁 呼吸、心脏等脏器功能支持治疗 cvvh脱水(-1866ml) b超引导腹腔穿刺引流 维持内环境稳定 ct检查、床边胸片检查,对容量有反应 需要给予立即扩容，仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,心率更快 每搏量更低 容量更不足,扩容,治疗2天后表现,液体平衡： 第1天： -1866ml 第2天： +2550ml 心率85-95次/分, 血压平稳 呼吸机支持，pao2/fio2 160mmhg,3天后， 患者再度发热，t38.2c-39c，心率120-140次/分,心率快 每