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帕金森病 河西学院第二附属医院 任 伟,2,2019年4月8日2时28分,概念,帕金森病(pd)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。主要症状为震颤、肌强直和运动减少。,流行病学资料,患病率：15-328/10万，55岁，1% 发病率：10-21/10万/年 流行特征： 男女； 白种人黄种人黑人 年龄：40-50岁：40/10万； 50-59岁：100/10万； 0-69岁：250-500/10万； 70岁：700/10万.,4,2019年4月8日2时28分,帕金森氏病和帕金森综合征的鉴别,帕金森氏病和帕金森综合征不是一个概念。 帕金森氏病原发于脑的黑质和黑质纹状体变性。 帕金森综合征继发于脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。患者出现了类似于帕金森病的临床表现。,5,2019年4月8日2时28分,有人发现pd是由于中脑的黑质神经元变性所致，使纹状体系统多巴胺（da）含量减少，而乙酰胆碱（ach）含量则相对增高，其功能相对亢进，因而产生pd症状。,从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”(world parkinsons disease day)。这一天是帕金森病的发现者英国内科医生詹姆斯帕金森博士的生日。,【病因和发病机理】,迄今为止病因仍不清楚。 目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。,8,发病机制,1.年龄老化：中年以上主要病变在黑质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导致震颤、肌张力增高、运动障碍 。 2.环境因素：流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。,9,3.家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。,帕金森病的病理生化改变,黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生； 路易氏（lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核蛋白。 纹状体多巴胺含量显著减少（8099）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。 进行性多巴胺神经元变性和死亡 。,帕金森病病理改变,12,2019年4月8日2时28分,【病理】 主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少，变性和空泡形成，胞浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走神经背核有类似变化，壳核较轻。,1.静止性震颤 2.运动迟缓 3.肌张力增高 4.姿势平衡障碍,【帕金森病的临床特点】,14,2019年4月8日2时28分,【临床表现】,多在50岁以后，男多于女 （一）震颤 静止性震颤。常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的“搓丸“状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。,15,2019年4月8日2时28分,（二）强直（肌张力增高） 从一侧开始，逐渐到对侧和全身。肢体伸、屈肌张力均增高呈“铅管样“（关节被动运动时始终保持阻力增高）或“齿轮状“强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿） 因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似“面具脸“。,16,2019年4月8日2时28分,（三）运动减少 由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。,17,2019年4月8日2时28分,(四)步态异常 患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称“前冲步态“或“慌张步态“。,18,2019年4月8日2时28分,【并发症】,晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，致卧床不起。 常并发肺炎、跌伤和褥疮。,19,2019年4月8日2时28分,实验室检查,1. 脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物高香草酸减少，基因改变（该病有20%的遗传倾性） 2.正电子发射断层扫描(pet)或单光子发射断层扫描(spect)在疾病早期可发现多巴胺递质减少，这些便可确诊是否患帕金森病。,帕金森病的临床诊断标准,1.存在至少两个下列主征： 静止性震颤、运动迟缓（运动减少）、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和体征。无锥体束征。但至少要包括头两项其中之一。 2.没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。 3.没有下列体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。,帕金森病疾病临床分期,hoehn-yahr 疾病分期评分 i 期 ： 单侧受影响 ii 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 iii 期 ：出现姿势平衡障碍 iv 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动 v 期 ：生活完全不能自理，必须卧床,22,2019年4月8日2时28分,鉴别诊断,震颤麻痹须与感染、中毒、外伤、药物以及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别。如脑炎后引起者，年龄较轻、有脑炎病史，多数遗留有神经体征。药物引起者，有明显服药史，停药后减轻并恢复，如精神病等。如系动脉硬化引起，常伴有局灶神经体征，多巴制剂治疗一般无效。,不同类型震颤的鉴别诊断,原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动作(action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能。 生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别。 意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关。 静止性震颤：见前,原发性震颤的鉴别,25,2019年4月8日2时28分,治 疗,本病至今尚无根治疗法。目前采用的多数疗法只能减轻症状，减少并发症，延长生命。,多巴胺的合成和代谢,da,da,da,dopac + h2o2,.oh,mao,post-synaptic receptor,l-dopa,tyrosine,comt,3-mt,hva + h2o2,mao,quinone + h2o2 + .oh,hydroquinone,aadc,th,nqo1,reuptake,pre-synaptic receptor,tyrosine,左旋多巴制剂 l-dopa,vmt,单胺氧化酶抑制剂 pargyline deprenyl,sod,reserpine,tasmar,pargyline deprenyl,amphetamine cocaine,gtp,bh4,多巴胺受体激动剂,1.抗胆碱药 1867年ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 。 机制：乙酰胆碱抑制剂 药物：安坦 (2-4mg tid) 副作用：口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。 禁忌症：对65岁以上和有认知障碍者不用，青光眼者禁用。,（一）药物治疗,28,2019年4月8日2时28分,2左旋多巴（多巴胺替代疗法） 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。 作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。,29,2019年4月8日2时28分,2左旋多巴（多巴胺替代疗法） 主要副作用为：胃肠症状，心律不齐；不自主运动及开关现象（即动和不动交替出现）。 因此近来应用左旋多巴和脑外多巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。 即美多巴（madopar）和信尼麦（sinemet）两种，减少了副作用。,左旋多巴制剂剂型,剂型： 普通剂型： 美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg苄丝肼 复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼 左旋多巴控释剂：息宁或帕金宁 200mg左旋多巴 + 50mg卡比多巴 左旋多巴弥散型制剂或水剂 100mg左旋多巴 + 25mg 苄丝肼,左旋多巴制剂治疗原则,治疗原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效 一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量 饭前或饭后1小时服用,左旋多巴制剂副作用,消化道症状 ； 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱； 剂末现象、开-关现象和异动症等并发症 。,3.多巴胺受体激动剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：直接作用突触后多巴胺受体。 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。临床主要采用溴隐亭，一般与多巴胺合用。 副作用：主要是幻觉、妄想等精神症状，还有消化道症状、体位性低血压及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。,多巴胺受体激动剂,协良行,泰舒达,药 物,剂 量,作 用 受 体,0.25-1mg/d,d2 + ， d1 +,50-100mg/d,d2 + ， d3 +,4.单胺氧化酶b抑制剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。 使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 2次日。 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,5.儿茶酚甲基转移酶（comt）抑制剂,作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑； 机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加； 适用症：出现剂末效应或“开-关”现象 药物：达是美 (tasmar or tolcapone) ：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或 200mg, tid 可能导致急性肝坏死。,6.其它对症治疗：金钢烷胺