导管相关血流感染的预防.ppt

厚德守责 精医为民,导管相关 血流感染的预防,厚德守责 精医为民,导管相关性感染 定义 ： 导管相关性感染指插入各种血管导管后发生的感染。 分类： 一、局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染 二、血流感染：菌血症、心内膜炎,厚德守责 精医为民,一、局灶性感染 外部感染：插管部位红（肿）、硬节、压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性； 隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性。,二、血流感染分类 i 原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染 继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染,厚德守责 精医为民,血流感染分类 ii 输入液体相关性：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。 导管相关性：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段。,厚德守责 精医为民,厚德守责 精医为民,导管相关血流感染定义（catheter related blood stream infection,简称crbsi）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。,厚德守责 精医为民,导管相关血流感染 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染,厚德守责 精医为民,导管相关血流感（crbsi）危险因素 1、中心静脉导管留置时间过长 （通常置管30天后发生感染） 2、医院内细菌定植于患者机体 3、导管相关的医疗操作频率高 4、插管技术及置管后的护理 （无菌操作不严格) 5、患者疾病严重程度及基础疾病 （如：粒细胞减少、糖尿病等）,厚德守责 精医为民,导管相关血流感染（crbsi）危险因素 6 、输液系统污染 7、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下） 8、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯） 9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染 10、单腔导管患者crbsi发生率明显低于双腔导管,厚德守责 精医为民,crbsi的感染因素 非隧道式cvc引起crbsi的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或cvc管腔内定植。隧道式cvc或植入导管引起crbsi的感染因素： 连通器或cvc管腔内感染,厚德守责 精医为民,crbsi的发病机制 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,厚德守责 精医为民,crbsi的发病机制 电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起crbsi； 导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及crbsi。,厚德守责 精医为民,crbsi的诊断 crbsi诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断crbsi最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示crbsi。,厚德守责 精医为民,关于血培养的正确观念 对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。 血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。 已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶。,厚德守责 精医为民,应采集患者多少血液？ 1、血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素； 2、对于大多数2份血培养瓶，每份至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；,厚德守责 精医为民,怀疑导管相关血流感染时培养留取 不易拔管时推荐： 血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份 仅怀疑crbsi时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,厚德守责 精医为民,如何预防导管相 关血流感染？,血管内导管类型简介,厚德守责 精医为民,血管内导管类型简介,厚德守责 精医为民,厚德守责 精医为民,按插入血管分类： 外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管 按导管留置时间分类： 临时、短期（10d）、长期 按导管穿刺部位分类： 中心静脉导管(cvc): 锁骨下静脉导管 股静脉导管 颈内静脉导管 外周静脉导管（pvc） 经外周中心静脉导管（picc）,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择 外周静脉导管(pvc) 中心静脉导管（cvc） 经外周置入的中心静脉导管（picc）,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择 外周静脉导管(pvc),厚德守责 精医为民,外周静脉导管(pvc) 1、对于成人，应选择上肢部位置管。 2、对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行置管。（避免头皮静脉） 3、根据置管的目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、置管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。 4、避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。,厚德守责 精医为民,外周静脉导管 5、当静脉输液治疗可能超过6天时，应使用中线导管或外周中心静脉导管（picc） 6、对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能crbsi迹象，否则不应揭除。 7、当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉条索)、感染或导管故障时，及时拔除外周静脉置管。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择 中心静脉导管（cvc）,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（cvc） 1、在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞、置管错位）的风险。 2、对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。 3、当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（cvc） 4、对于血液透析或进展肾病患者，应避免选择锁骨下静脉穿刺，以防锁骨下静脉狭窄。 5、对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非cvc。 6、使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械并发症。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（cvc） 7、使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的cvc。 8、当天不要时，应及时拔除导管。 9、当遵守无菌技术不能得到保证情况下，（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择 经外周置入的中心静脉导管（picc）,厚德守责 精医为民,picc维护目的 1、提供标准化的操作流程，达到同质护理 2、确保导管达到预期留置时间，避免或降低并发症的发生 3、使患者舒适,厚德守责 精医为民,picc维护时机 换药 置管后24小时，以后每七天或在敷料（贴）松动、潮湿、污染及时更换。,厚德守责 精医为民,picc维护时机 更换输液接头 每七天一次或在接头损坏、取下（不管任何原因取下后）或经接头抽血或接头内有陈旧性积血或可疑污染时应立即更换。,厚德守责 精医为民,picc维护时机 冲、封管 治疗间歇期每七天一次； 每次治疗结束后、每次抽血后立即冲、封管； 每输tpn、血液等大分子粘滞性药物时，中间应每4小时给予生理盐水20ml冲管一次（需要控制液体量的患者，遵医嘱）； 使用微量泵时流速应10ml/h。,picc维护细节注意点 1、测量臂围方法 成人为肘横纹上10cm处，儿童为 5cm处 2、注射器连接输液接头方法 插入右旋450 3、评估导管功能方法 含生理盐水注射器抽回血，回血 良好为导管功能正常,厚德守责 精医为民,picc维护细节注意点 4、脉冲式冲管方法 含10ml生理盐水注射器冲管，用 大鱼际推注射器活塞推一下停一下。 5、正压封管方法 含3-5ml生理盐水或1-10u/ml肝 素钠生理盐水正压封管，在注射器还剩0.5-1ml封管液时，边推边退，快速分离注射器与输液接头。,厚德守责 精医为民,厚德守责 精医为民,picc维护细节注意点 6、消毒方法 酒精棉球，清洁敷贴污渍导管接头避开穿刺点1-2cm清洁皮肤三遍（顺、逆、顺）；含碘棉球，以穿刺点为中心消毒皮肤（顺、逆、顺）穿刺点及导管。（待干）,picc维护细节注意点 7、治疗间歇期输液接头保护方法 使用无菌敷料包裹并固定输液接头 8、操作前询问患者有无酒精、碘及 敷贴过敏史。,厚德守责 精医为民,厚德守责 精医为民,picc维护中的注意事项 1、严格执行无菌技术操作原则，操作中做到以患者为中心，严密观察患者的反应和主诉。 2、熟练掌握冲、封管及无张力敷贴粘贴技术。 3、picc维护三部曲：a-c-l。 4、坚持s-h-s-a原则。生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管。（肝素液与某些药液会产生配伍，不用于冲管）,厚德守责 精医为民,picc维护注意事项 5、导管末端接口及肝素帽(正压接头）的消毒需用酒精棉片多方位摩擦至少15秒。 6、每天评估穿刺点有无感染的表现。 7、禁止使用10ml以下注射器冲管给药,不能用含有血液或药液混合的盐水冲洗导管。 8、禁止将胶布禁直接粘贴于导管上。,厚德守责 精医为民,picc维护注意事项 9、禁止将体外导管部分人为地移入体内。 10、不能用于某些造影剂检查时高压注射泵推注造影剂。 11、更换透明敷贴时，一手拇指轻压穿刺点，另一手沿四周0角度或180度平拉透明敷贴，自下而上去除原有透明敷贴，切忌将导管带出体外。,厚德守责 精医为民,picc维护注意事项 应用a-c-l导管维护最佳实践标准是减少导管相关并发症的解决方案。,厚德守责 精医为民,手卫生和无菌操作 1、在接触插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在对置管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。 2、在进行置管或维护操作时必须无菌操作。,厚德守责 精医为民,手卫生和无菌操作 3、进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。 4、进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。 5、更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。 6、更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。,厚德守责 精医为民,更换外周静脉导管 1、成人不需要短于72-96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的发生。 2、在成人，外周置管推荐留置时间为72-96小时。 3、在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。,厚德守责 精医为民,更换cvc/picc及血透导管 1、不要常规更换cvc/picc、血透管或肺动脉导管来预防导管相关感染。 2、不要仅因发热而拔除cvc/picc。应根据临床判断是否有其他部位的感染或是非感染原因引起的感染。 3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。,厚德守责 精医为民,4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。 5、当没有明确感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。 6、更换导丝时接触新导管前需更换新的无菌手套。,厚德守责 精医为民,更换给药装置 1、对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连接给药装置，但每至少7天更换一次。 2、输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在每24小时更换输液管。 3、输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,厚德守责 精医为民,无针导管系统 1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外效益。 2、无针装置接口更换频率不应频于72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。 3、保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。,厚德守责 精医为民,无针导管系统 4、使用合适的消毒剂（氯已定、聚维酮碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。 5、使用无针系统连接静脉输液管。,厚德守责 精医为民,敷料应用 1、使用无菌纱布或者无菌的透明的、半透明的敷料覆盖置管部位。 2、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，易选用纱布覆盖 。 3、敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换 。 4、除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或霜，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。 5、不要使导管