室速诊断治疗(余国龙).doc

宽QRS心动过速的诊断与治疗宽QRS心动过速的诊断与治疗是急诊科和心内科医师经常面临的临床问题，尽管有多种鉴别方法可供选择，但是由于这些方法大多复杂，难记，许多医师反应这些方法实用性不强，本文着重介绍对宽QRS心动过速诊断与治疗。一、宽QRS心动过速的定义和分类宽QRS心动过速指QRS宽度120 ms，频率100 bpm的一类心动过速。主要包括以下三类：室上性心动过速（室上速）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞，室上速伴旁道前传，室性心动过速（室速）。二、宽QRS心动过速的诊断一）、临床诊断与鉴别 1病史 宽QRS心动过速伴严重器质性心脏病，如既往心肌梗死或严重心肌病，特别是大心脏等情况下，室速的可能性大。2、血流动力学因素 宽QRS心动过速血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者易引起血流动力学不稳定，出现血压降低、急性左心衰，甚至心源性休克等表现。3刺激迷走神经终止室上速，但室速不可终止 物理方法如Vaslva动作（深吸气后屏气，然后用力作呼气动作）、咽部反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，可终止的为室上速，室速是肯定不能终止的。 药物方法如静脉应用腺苷通常能终止室上速。但部分右室特发室速（又称腺苷敏感性室速）也可以被终止，需要注意鉴别。请注意对血流动力学的影响主要决定于患者基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。心功能不全或心动过速的频率过快时，室上速患者可在短时间内急性左心衰或血压下降。二）心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法1、室速主要特点：系起源于心室肌的快速心室激动，沿心室肌在室内传导，故有以下特点：与室上性激动无关，心电图为房室分离；心室除极与复极的方向及顺序异常：QRS波形态异常；室性激动沿心室肌传导的时间延长：QRS波时限延长（0.12s）。上述特点决定室速发作时的主要心电图特点为：房室分离，室率大于房率，QRS波群宽大、畸形。 三）心电图诊断与鉴别诊断要点：1、房室分离：P波振幅小难以认别（1）应取12导联（或多导联）同步长描记录；（2）注意找P波，常选择II、III、aVF及V1导联。（3）在P波易出现的位置观察：P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置，注意上述部位形态改变，确定可疑的P波及最小PP间期或其倍数，在长描导联寻找P波出现规律； 在QRS波群后的J点和ST段处寻找是否有逆传P波。（4）食管心电图：P波显露最有效的方法之一 2、心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：心室律140次/分，无室房逆传，房室结传导功能正常。室性融合波是指室上性激动和室性异位激动同时激动心室，QRS波群形态介于室上性激动和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，应该对于每个波形逐个分析。心室夺获是室上性激动激动心室， QRS波群形态正常或伴差传。3QRS波群形态：（1）QRS时限：QRS时限是诊断室速的重要心电图指标，如果呈右束支阻滞图，时限140ms提示为室速；如呈左束支阻滞图，QRS时限160ms提示为室速，需要注意的是：特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120140ms；抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。（2）QRS电轴：正常情况下，心电轴090。室速心室除极总方向与正常完全相反，心电轴可以落入90180范围，即“无人区心电轴”；心电图表现为I、aVF导联QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向下，心电轴位于90150。（3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波的标准优于无人区心电轴。（4）胸前导联R波同向性：见约20室速，V1V6 导联QRS主波方向相同，均向上者称正向同向性，均向下者称负向同向性。负向同向性对室速诊断特异性几乎100，此型室速起源于左室前壁，需要注意少数侧壁心梗室上速伴左束支阻滞时，受心肌梗死斑痕组织影响，V5、V6导联R波消失，可呈负向同向性，应注意鉴别；正向同向性诊断室速的特异性约为6070，左后游离壁旁路的患者发生逆向型房室折返性心动过速时，与室速的鉴别比较困难。（5）V1和V6导联QRS波群形态：右束支阻滞时 V1初始r波为小r波，V6R/S1。如果呈右束支阻滞型宽QRS心动过速：V1呈兔耳征（R波双峰，前锋高于后峰）、单向R波或qR型，初始r波30ms示室速；V6导联R/S30ms、S波顿挫，RS间期60ms，则提示室速；如果V6导联起始有q波，呈QR型、QS型或QrS型，则提示室速。（6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）与终末除极速度（Vt）的比值，其测量方法是：Vi是心室初始除极后40ms时振幅值，Vt是心室终末除极前40ms振幅值。测量Vi或Vt应选择QRS波群起点终点清晰可辨者，应选择振幅较高的R波或S波进行测量，对于测得的Vi和Vt的值取绝对值。Vi/Vt比值做为宽QRS波心动过速鉴别指标依据是：室上性心动过速伴束支阻滞时，心室的初始激动仍是通过希浦系下传心室肌，除极速度较快，Vi值较大；而束支阻滞主要使传导束致心室除极速度较慢，故Vt值较小，结果Vi/Vt1；室性心动过速时，由于激动多起源于心室，其初始是通过传导速度较慢的心室肌传导，故Vi值小。当心室除极到希浦系统时，其激动传导速度加快，因此Vt值较大，所以，Vi/Vt1时多为室性心动过速。（7）与心动过速发作前心电图比较：如果发作时QRS波群起始向量与发作前（室上性节律时）不同，则示室速。与心动过速前早搏比较，如发作时与原有早搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示室速或室上速。三、室性心动过速发作时的治疗：1、非持续性短暂室速：无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗。主要针对病因治疗，慢心律、苯妥英钠、胺碘酮、普罗帕酮等药物亦可以选用。2、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；1）室速病人如无显著的血液动力学障碍，终止室速发作首选利多卡因，其次胺碘酮、普鲁卡酰胺、心律平、苯妥英钠、嗅苄胺等，均应静脉使用。首先给予静脉注射负荷量，利多卡因50100mg；胺碘酮150300mg；普罗帕酮70mg，选择其中之一，继静脉持续滴注维持。2）室速病人如有显著的血液动力学障碍如低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，终止室速发作首选直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。对因洋地黄中毒引起的室速或已洋地黄化的患者，最好不用电击复律，应给予药物治疗。如必须电击复律时，在电击前应停用洋地黄2448小时，如来不及停用，则起始应用的电能应减低，并于电击前静注50mg利多卡因，或静注50100mg苯妥英钠或50100mg普鲁卡因酰胺。复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速，但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动。3）射频电消融术：目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。4）植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）：能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段，但价格昂贵。5)外科手术：对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术，部分切除扩大的左心室等。6)程控心脏电刺激：是终止室性心动过速有效而快捷的方法，主要包括程控期前刺激和超速抑制。一般来讲，使用程控电刺激的室性心动过速频率不宜太快，血流动力学状态也应较为稳定。当室性心动过速反复发作时，用程序心脏电刺激将室性心动过速终止后，用合适抗心律失常药物可以避免频繁的心脏电复律。7）尖端扭转型室性