结核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会.doc

结核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会黑龙江省结核病防治院（哈尔滨 150500）胡卫华 金 龙 刘玉琴结核性脑膜炎（以下简称结脑）是神经内科的常见疾病，也是肺外结核病中最常见、最严重的疾病，死亡率相对较高。高颅压是结脑常见合并症之一，多数结脑患者因合并高颅压而难治，甚至因高颅压导致脑疝而死亡。因此，积极有效的防治结脑高颅压对减少结脑后遗症、降低死亡率具有重要的临床意义。多年来，国内诸多学者针对结脑高颅压的治疗做了许多有意义的探索，也总结了一些实用性很强的临床经验，在临床上如何合理应用就显得尤为重要。近年来，我们对结脑高颅压的治疗应用了不同的治疗方法，现将应用体会总结如下。一、脱水疗法首选20%甘露醇注射液。临床上虽然有多种脱水药物，但甘露醇作为降颅压的首选药物已被广泛应用。这不仅由于甘露醇脱水作用快、降低高颅压效果明显，还因其是一种作用较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破坏，减轻迟发性脑损伤，故具有神经保护作用1。方法为20%甘露醇250500ml，静脉推注或快速静脉滴注（于0.51小时内滴完），每46小时1次。隋景玉等2研究表明：小剂量(0.5g/ kg)与常规剂量(1.0 g/kg)比较中，颅压轻度升高组(200250 mm H2O)，两者脱水力度、降压幅度、肾功能损害无显著差异；而在颅压显著升高组( 250 mm H2O)，两者的脱水力度、颅压降幅差异有统计学意义，即常规剂量更快。因此，对颅压显著增高的病人宜选用常规剂量，否则将达不到预期效果。速尿（呋塞米）也是临床上较常用的一种脱水药物，通过减少肾小管对钠的回吸收，减少钠离子向脑组织的转运，从而防止了钠离子的细胞内聚集，起到减轻脑水肿、降低颅内压的作用3，静脉注射后颅内压下降明显，效果不亚于甘露醇，且很少出现“反跳”现象，速尿与甘露醇合用, 可延长后者的降压作用, 防止“反跳” 4。王志刚等5通过实验发现半量甘露醇0.5g/ ( kg次 ) + 呋塞米20mg 较全量甘露醇1.0g/ ( kg次 ) + 呋塞米20 mg降低颅内压效果明显，作用持续时间最长，对血浆渗透压、肾功能等的不利影响小，还可减少颅内压反跳，因此疗效更佳，安全性更高。应用体会：应用甘露醇降颅压主要应该注意甘露醇的副作用，即电解质紊乱、肾功能损害等，尤其是在结核性脑膜炎使用大量抗结核药物时，应该密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量减少，则提示需要减药或停药；更不宜长期、反复、大量使用，何时停药应根据颅压改善情况而定，连续用药最好不超过1周；另外还应该注意避免甘露醇对血管的损害。将甘露醇与呋塞米联用，既可提高降颅压效果，又可减少甘露醇的副作用，确实是一种非常有效的方法。二、激素疗法动物实验与临床研究都已确认肾上腺皮质激素有抗脑水肿作用，现已广泛应用于治疗脑水肿。其作用机制可能是多方面的：1、改善异常血管的通透性，具有稳定血脑屏障和神经细胞膜的作用，预防和减轻脑水肿的发生、发展和严重程度；2、减少脑脊液的生成；3、非特异性抗氧化作用、防止脑磷脂的游离基反应；4、防止溶酶体酶的激活，可稳定细胞溶酶体膜；5、非特异性抗炎、抗毒作用，提高脑电解质代谢，增加脑的能量供应，促进水及电解质的排泄等有关4。地塞米松属本类药物的首选药，它降低颅内压的主要作用为减少血脑屏障的通透性还可减少脑脊液生成，稳定溶酶体膜，抗氧自由基及钙通道阻滞等作用。于注射后1224小时发生作用，持续3日或更久6。云玉芹7认为早期、大剂量、短程地塞米松疗法对提高早期结脑的治愈率、减少后遗症、降低病死率等具有重要临床价值。方法是地塞米松1020mg/d，症状好转后改用强地松3040mg/d。临床症状和脑脊液检查明显好转，病情稳定时开始减量，总疗程不宜超过3个月。应用体会：在急性期越早使用越好，且剂量应充分。对中毒症状不改善，高颅压不缓解者，不宜过早停药。如减量过早、过快则易引起病情反复，甚至导致治疗失败。另外还应注意肾上腺皮质激素有导致消化道出血或形成溃疡的可能，对有消化性溃疡的病人应慎用或合用抗酸药；本类药物还有降低机体免疫力的作用，可增加局部或全身感染的机会，因此对已昏迷或已感染的患者，应及时加用抗生素预防或治疗感染。三、放脑脊液疗法闫世明等8认为结脑可生成大量含蛋白高的炎性脑脊液，从而产生高颅压、脑膜粘连、脑脊液循环梗阻，在腰穿后放出适量脑脊液，可直接将炎性脑脊液排出，减少脑容量、降低颅内压、防止脑膜粘连及脑脊液循环梗阻，从而有效控制高颅压。因此，放脑脊液疗法对结脑高颅压的成因针对性更强，较为全面、合理，疗效显著。方法是采用常规腰穿或蛛网膜下腔置管引流法，放脑脊液速度应缓慢, 以1520 分钟为宜，可用注射器控制速度；放脑脊液量应适量，一般以每次脑压降至1015 cmH2O 而定，每次845 ml不等；放脑脊液次数根据病情及疗效而定，急性者每周12次，慢性者23次。一次放脑脊液10 ml，脑压下降15 20 cm H2O，脑压维持正常范围98120分钟，控制头痛症状36 46小时。应用体会：应用放脑脊液疗法治疗结脑高颅压一定要注意诱发脑疝，可在术前30分钟至1小时，先用20%甘露醇250毫升脱水治疗，而后再放脑脊液，且放液速度要慢、量要少，术毕要平卧68小时。本法简便易行，安全可靠，降颅压效果迅速、疗效确切，能够有效地防止脑疝的发生。四、减少脑脊液分泌的药物乙酰唑胺（醋唑磺胺），为碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室脉络丛的碳酸酐酶，使脑脊液生成减少，从而降低脑脊液压力，其降压作用与抑制肾小管碳酸酐酶所产生的利尿作用亦有关，但其利尿作用不强。适用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增高者。口服后30分钟起效，2小时达作用高峰，可持续12小时。用法：口服，一次0.250.5g，一日23次。应用体会：久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。五、脑脊液置换联合鞘内注药疗法陈艺坛等9认为在常规抗结核治疗及激素、脱水剂等治疗的基础上，联合应用脑脊液置换并鞘内注药方法，具有以下临床意义：(1)可以充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后；(2)无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复，(3)能改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及脑积水发生；(4)防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低高颅压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱；石炎川等 认为异烟肼虽可通过血脑屏障，但椎管内注射异烟肼，可使其在局部形成较高的有效浓度，增强杀菌效果；地塞米松有四抗作用，与抗结核药联合椎管内注入，能更有效地控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成，有效减轻脑积水，快速降低高颅压，还可以减少激素全身应用的副作用。王正文10、贺仁忠11等亦认为及早行脑脊液置换术联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎，可使脑脊液蛋白、压力恢复正常的时间缩短，是防止和减少梗阻的最好方法。方法一9：常规腰穿后取5ml脑脊液弃之，缓慢注入相应无菌生理盐水，重复24次，最后弃掉脑脊液，鞘内注入异烟肼50100 mg，地塞米松25mg，每周23次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上；方法二12：常规腰穿测脑脊液压力后缓慢放出脑脊液510ml，然后缓慢注入等体积生理盐水，反复36次，总量不超过30ml，最后一次放出脑脊液后注入等体积药物 (生理盐水、异烟肼100mg及地塞米松5mg)，余操作同常规腰穿。视病情，24天置换给药一次。直至脑脊液压力和蛋白含量正常或基本正常。应用体会：采用脑脊液置换联合鞘内注药可缓解结脑的症状，缩短疗程，改善脑脊液循环，清除脑脊液蛋白，防止粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低死亡率等方面均有一定的临床意义，是治疗结脑的一种简单、有效、安全的方法。本法虽然操作次数较多，但只要严格认真进行无菌操作，是可以避免发生感染及出血等并发症的。置换速度一定要缓慢，以防止脑疝及术后头痛。六、中药治疗马迪等13认为结核性脑膜炎后高颅压，为病灶局部粘连，脑脊液循环障碍所致，属祖国医学气滞血瘀范畴。用中医药治疗，可以灵活辨证，整体调节阴阳气血， 补虚扶正，活血化疲而不破血伤气, 顾护脾胃, 使脾胃健旺, 气血生化有源, 痕血得祛, 气血水液代谢通畅, 故而收到全效。李习芳等14治以补气健脾利湿、活血化瘀醒脑、滋阴养血熄风的中药亦取得了明显的疗效。任红梅在常规治疗的基础上, 加用川芎嗪注射液治疗结核性脑膜炎合并高颅压病人, 能更快地缓解临床症状、提高疗效, 具有较高的应用价值。总之，对结脑高颅压的治疗，首先应给予充分的抗结核药物治疗，在此基础上，遵循个体化原则，针对不同情况选择合适的方法，或几种方法联合应用，同时应注意免疫治疗、支持治疗等辅助治疗方法的应用, 以促进疾病的恢复。参考文献1赵忠新，邵福源甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项中国新药与临床杂志J，1999 ，18 (2) ：1111152隋景玉，方思伟，何维熊，等实时动态颅压监测对小剂量甘露醇脱水效果的评估中华神经医学杂志J，2005，4(12)：123812403龙洁神经系统疾病专题讲座，第十七讲 颅内压增高及其治疗（下）中级医刊J，1993，26（5）：2732744董为伟，晏勇颅内压增高的药物治疗重庆医药J，1981，6：40435王志刚，冀勇，丁璇不同剂量甘露醇单用或合用速尿治疗颅内压的疗效观察临床神经病学杂志J，2006 ，19 (6) ：4224246陈善成颅内高压治疗的某些新进展国外医学（神经病学神经外科学分册）J，1995，22（2）：75787云玉芹在结核病治疗中如何正确使用糖皮质激素中国社区医师J，2007，9（11）：178闫世明，于关成，王莉，等放脑脊液治疗结核性脑膜炎并高颅压的临床探讨中华结核和呼吸杂志J，1999，22( 11)：6879陈艺坛，黄圣排，潘云虎脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床观察临床军医杂志J，2006，34（1）：151610石炎川，陈跃鸿，黄小红结核性脑膜炎的综合疗法中国基层医药J，2002，9（7）：64864911王正文，周于志脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎江苏医药杂志J，2001，27 ( 12) ：94894912贺仁忠，刘洪琴脑脊液置换鞘内注药治疗结核