罗田县新型农村合作医疗实施方案.doc

罗田县新型农村合作医疗实施方案第一章 总则第一条 为推进我县新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据上级有关文件精神，结合我县实际，特制订本方案。第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病住院统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条 县内常住农业户口的农民，以及常居农村的所有非城镇户口居民，均可以家庭（户）为单位参加新型农村合作医疗。第四条 新型农村合作医疗制度实行县办、县乡共管体制，以县为单位管理大病住院统筹、健康体检，以乡镇（乡镇有分院的按乡镇院和分院所属辖区属地管理，下同）为单位管理门诊医疗。第二章 基金筹集第五条 新型农村合作医疗基金主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政补助三部分构成。（一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳30元；（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助92元，其中省级财政补助67.2元，县级财政补助24.8元；（三）中央财政按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助108元。第六条 农村“五保户”、农村低保户个人参合应缴的全部资金从大病医疗救助资金中列支，特困优抚对象个人参合应缴的全部资金从优抚经费中列支。第七条 各经济组织、社会团体和个人扶持资助县级新型农村合作医疗制度的资金，由县财政部门统一接收；扶助村、组个人的，抵交参合农民缴费，由乡镇财政负责收取，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。第八条 参加新型农村合作医疗的农民以户为单位，采取边登记、边收取基金、边核发医疗卡的方式进行。乡镇人民政府负责组织与协调，村组干部负责入户登记，乡镇合管办受县合管办委托，负责核发新型农村合作医疗卡，乡镇财政所负责收取新型农村合作医疗基金农民个人缴费部分，并及时解入县新型农村合作医疗基金财政社保专户。 第九条每年12月15日为农民参加下年度新型农村合作医疗登记、缴费截止时间。第三章 基金管理第十条 新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局、县合管办在县定点金融机构设立新型农村合作医疗基金财政社保账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用。第十一条 县合管办按照“以收定支、收支平衡、补偿适度、略有节余”的原则，负责编制新型农村合作医疗基金年度预算、年度决算，经县财政局、卫生局审核后报县合管委审批。第十二条 新型农村合作医疗基金分住院统筹基金、门诊医疗统筹基金、风险基金和体检基金：（一）住院统筹基金。用于参加新型农村合作医疗农民住院医疗费用补偿，全县有结余时可安排健康体检、大病二次补偿。大病二次补偿和健康体检实施细则另行制订。 （二）门诊医疗基金。用于参加新型农村合作医疗农民普通门诊、门诊特殊慢性病的医疗费用补偿。由县合管办提出补偿方案，报县合管委批准后执行。基金以年度为单位，当出现透支时，由县内定点医疗机构按合作医疗补偿金额的比例分担。基金节余时，结转到下年度使用。 （三）风险基金。风险基金的规模保持在当年度筹资总额的10%，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。 （四）体检基金。当年度住院统筹基金有结余时，开始提取体检基金，以每人2元为上限。体检基金由县合管办提出方案，报县合管委批准后执行。 住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金、体检基金由全县统筹管理，其中门诊统筹基金以乡镇为单位统筹核算。 第十三条 门诊医疗费、住院医疗费由县合管办、县财政局每月向定点医疗机构核拨一次。每月的前10日为上月门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。县财政局对县合管办审定的合作医疗补偿资金复审后，应将资金及时足额拨付给相应的医疗机构。第四章 医疗补偿 第十四条 参加新型农村合作医疗的农民，当年因病接受治疗，可获得医疗费补偿：（一）门诊。以乡镇为单位统筹管理，参合农民在居住地定点村卫生服务站、卫生所、乡镇卫生院门诊部就诊，按罗田县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）的规定补偿。在本乡镇以外医疗机构就诊的普通门诊费用不能享受补偿。参合农民家庭账户门诊基金，可捆绑使用。 门诊特殊慢性病需要在门诊长期治疗者，按罗田县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊定额补偿办法办理，补助办法另行制定。享受门诊特殊慢性病补偿的参合农民不得再享受普通门诊统筹补偿。（二）住院。住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。其中：本县乡镇卫生院住院治疗起付线为100元，县直医疗机构住院治疗起付线一级医院为200元，二级为300元；在省内市州级和县外的县乡级医疗机构住院治疗的起付线为500元，省级和省外医疗机构起付线为800元。个人年度住院治疗费补偿封顶线为60000元（指每个参合农民在一年内累计补偿的住院医疗费总额上限）。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿： 1、在县内乡镇卫生院住院治疗，医疗费用在起付线至5000元的补偿80%，5000元以上补偿90%。 2、在县级定点医院住院治疗，医疗费用在起付线至5000元补偿65%，5000元以上补偿70%；县万密斋医院住院补偿比例在县级医院补偿比例基础上再提高 5%；在县精神病医院住院治疗精神病的，起付线、分段和补偿比例按乡镇卫生院标准执行，同时进行住院费用包干或限额，具体细则由县合管办另行制订。3、在省、市级和县外县乡各定点医疗机构住院医疗费用在起付线至5000元的补偿40%，5000元以上补偿55%。凡是县外非定点医疗机构和未按规定办理转诊手续者的住院费用，比照上述各类各段补偿比例，再按其标准的80%补偿。省、市即时结报的补偿比例另有规定的，按省里文件执行。4、为鼓励使用中医药及适宜技术，在县内定点医疗机构中医药及适宜技术的费用提高5%补偿。5、参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每例补助200元，有合并住院病种目录内的疾病时，剔除住院分娩费用后按规定予以补偿。6、农村五保户对象在县内乡镇卫生院住院的，取消起付线，其他均按普通病人同等标准补偿，在县级定点医疗机构住院的，实行零起付线，按80%补偿；在县外住院的，除保留零起付线外，其他均按普通病人同等标准补偿。7、部分病种实行最高限价，具体细则由县合管办另行制订。 8、肾功能衰竭的门诊透析费用，在一个年度内视为一次住院，按同级医院标准补偿；恶性肿瘤的门诊放、化疗费用，在县内定点医疗机构单次视为一次住院，在县外医院门诊放化疗费用在一个年度内视为一次住院，按同级医院标准补偿。 9、怀孕夫妻可提前为子女参加新农合。未参合的新生儿，母亲当年已经参加罗田新农合的，自动纳入新农合制度，其费用补偿按标准的80%执行。 10、纳入补偿的意外伤病人住院费用按正常住院病人补偿标准应补总额的80%补偿。 11、儿童先天性心脏病住院费用补助方案按鄂卫发201050号文件执行。 县合管办根据实际情况，按年度对报销比例作适当调整。 第十五条 因病情治疗需要必须做的CT、彩色B超、核磁共振等单次大型检查治疗费用超过300元时，只按300元列入补偿基数；单项特殊材料费用8000元封顶，超过部份不计入补偿基数。第十六条 新型农村合作医疗补偿执行下列要求：（一）补偿范围1、门诊：补偿药品费、治疗费以及常规检查费用。2、住院：补偿医药费，包括药费、床位费、手术费、材料费、处置费、输液费、输血费（不包括血液成本）、输氧费、检查（B超、心电图、放射）、化验（血、尿、大便）和常规治疗的费用。3、健康体检补偿：视情况由定点医疗机构对参合农民进行常规健康体检和建立健康档案等服务所发生的部分成本性支出。 4、经县合管办审批认定的新推广适宜诊疗项目的费用。（二）补偿办法1、门诊医疗费的补偿，参合患者门诊就医发生的医疗费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写新型农村合作医疗门诊报销登记表，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。各乡镇卫生院每月15日20日分定点医疗机构汇总初审，将合作医疗门诊报销登记表、汇总表及新型农村合作医疗专用门诊处方（第一联）等报销资料，报乡镇合管办审核、签字认可后，于每月25日前将门诊报销登记表、汇总表报县合管办复审，再报县财政局审定后拨付至各乡镇卫生院。各乡镇卫生院每月向定点医疗机构核拨一次。 2、住院医疗费的补偿，在县内定点医疗机构住院所发生的费用，由参合农民带齐合作医疗卡和本人身份证明（身份证、没有身份证的须带户口本及村级以上身份证明或临时身份证），经定点医疗机构核实身份后（身份证照片与本人核对），再由提供服务的定点医疗机构按政策规定直接补偿给参合住院患者。定点医疗机构为参合住院患者提供补偿结算的原始凭证，由所在地的乡镇合管办初审汇总后，定期报县合管办复审（县级定点医疗机构直接报县合管办复审），县合管办复审后送县财政局复核，县财政局审定后直接拨付至各定点医疗机构。 3、参合农民在县外打工期间因病需要住院的，原则上应回本县定点医院治疗，特殊情况和暂住、探亲时因病住院或经县合管办批准转到县外住院治疗发生的医疗费用，就医者最迟必须在下一年度3月31日前携带服务医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医药费用清单、原始发票和新型农村合作医疗卡、身份证或户口簿到县合管办按规定补偿。第十七条 参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构出具费用清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，患者有权拒付，县新型农村合作医疗经办机构不予补偿。第十八条 以下情形不属于新型农村合作医疗补偿范围：（一）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、所有因交通而发生意外等原因造成的医药费用；（二）因他人过失造成意外伤害等其他可按民事法律规定赔偿的医疗费用；（三）公伤、被雇用工伤、性传播疾病、职业病、计划生育、人工受孕及家庭病床发生的医疗费用；（四）使用住院病种目录、诊疗项目目录、基本用药目录之外的医疗药品费用；（五）自购药品和非定点医疗机构的门诊费用； （六）与疾病无关的检查费、治疗费和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；（七）各种减肥、增高、增胖、保健营养疗法等费用；（八）义眼、美容、美体、视力和齿形矫正、配戴眼镜、助听器等费用；（九）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用； （十）其他城镇职工医疗保险不予补偿的费用。第五章 服务体系第十九条 县合管办对参与新型农村合作医疗服务的县、乡镇、村三级医疗机构实行资格确认、定点动态管理。定点医疗机构由县合管办在取得医疗机构执业许可证的医疗机构中考核审定。经考核审查合格后，确认为新型农村合作医疗定点医疗机构，颁发罗田县新型农村合作医疗定点医疗机构标牌，并向社会公布。第二十条 新型农村合作医疗定点医疗机构要加强人员、房屋、技术、设备的建设与管理，完善、规范各种诊疗管理制度，满足农民群众防病治病的需要，积极引导农民合理就医。定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参合农民提供优质的医疗服务。要严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、随意放宽住院标准。第二十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证登记和确认身份，后处置的原则。第二十二条 新型农村合作医疗定点医疗机构应严格执行新型农村合作医疗服务项目结算标准，坚决控制不合理的医疗费用，尽量减少患者医疗费用支出。对费用增长过快的定点医疗机构，县合管办应加强管理，并给予适当处理。第二十三条 新型农村合作医疗定点医疗机构应严格执行住院病种目录、诊疗项目目录、基本用药目录，住院病人的药品总费用中基本用药目录内药品费用必须占药品总费用90%以上。不得将超范围药品费用纳入新型农村合作医疗结算。第二十四条 县、乡镇合管办应与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与医疗费用控制、透支风险共担等内容的协议，明确权利与义务。县、乡镇合管办要加强对定点医疗机构和参合农民的医疗费用的检查与审核，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方。县合管办对县内各级定点医疗机构实行住院率控制、住院补偿红线惩诫制、例均费用控制及单病种费用限额等制度。定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料及账目清单。定点医疗机构不得为他人提供虚假发票和病历资料。第二十五条 参加新型农村合作医疗的农民因病可凭本人的新型农村合作医疗卡在本县境内的新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，但须执行住院、转院、转诊的有关规定。第二十六条 实行县外医疗机构转诊审批制度。参加新型农村合作医疗的患者在住院治疗时需转诊县外治疗的，由初诊医疗机构出具转诊证明，到县合管办办理审批手续。第二十七条 参加新型农村合作医疗的农民因户口迁出或死亡的，其所在村民委员会在30日内报告所在乡镇合管办，由乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销手续。第六章 监督管理 第二十八条 县合管委应定期向县新型农村合作医疗监督委员会通报全县新型农村合作医疗运行情况，主动接受监督。第二十九条 县审计部门每年对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，向县政府、县合管委及县合作医疗监督委员会报告审计情况，向社会公布审计结果。第三十条 新型农村合作医疗定点医疗机构应公示新型农村合作医疗基本用药目录、医疗服务项目和手术项目结算标准、医疗费用补偿程序以及每月医疗费用补偿情况，严格执行物价政策。第三十一条 县合管办应向社会公示参加新型农村合作医疗农民的权利与义务、新型农村合作医疗投诉电话。县合管办在接到农民投诉之日起20个工作日内对投诉事项应给予回复。第七章 奖 惩第三十二条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点医疗机构、新型农村合作医疗管理人员和医务人员，由县合管委给予表彰、奖励。第三十三条 新型农村合作医疗经办管理机构的工作人员有下列行为之一者，由县合管委责成县卫生局、财政局等职能部门依照有关规定责令其改正，并视其情节轻重，对相关负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和依法给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：（一）工作严重失职或违反财