安全生产事故案例分析.ppt

,案 例 分 析,主讲人：唐晋文 qq:674273451,案例分析,一、总体要求： 1、安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力； 2、危险有害因素的辨识、重大危险源辨识及事故预防方法及技术措施； 3、事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；事故原因分析，事故责任分析，整改措施的制定。 4、应急预案的制定、培训和演练，应急准备与响应、应急处置和事后恢复的要求； 5、安全生产检查、安全生产事故隐患排查治理、安全评价、职业病危害评价和安全技术措施制定的要求；,案例分析,6、安全生产管理机构设置和人员配备、安全生产规章制度制定和修订、安全教育培训、特种设备安全管理要求； 7、安全生产许可、建设项目安全设施“三同时”监督管理、安全生产标准化建设和安全文化建设要求。 二、答题技巧： 1、先看问题，再看案例题目：对关键词(如违章、无证操作等)划线，抓住重点。 2、要认真审题，不要急于动笔。,案例分析,3、不求深，但求全：评分是按照分点规则，每一点固定分数。 4、找根源，抓本质，语言简练，突出重点：答要点，然后略加说明。即重要一句话，放在最前面。 5、行文流畅，结构清楚。 (1)分段合理，在此前提下，段落拧多勿少。 (2)每一段话最好一、两句。 (3)用不同层次数字表示。,主要内容,第一类 事故调查处理案例分析 第二类 危险有害因素辩识和控制措施案例分析 第三类 应急预案案例分析 第四类 其他案例分析,第一类 事故调查处理案例分析,(一) 基础理论部分 (二) 典型案例分析,欧盟eup环保指令 继weee、rohs指令之后，欧盟另一项主要针对能耗的技术壁垒指令“用能源产品生态设计框架指令”（eup指令）又将实施。欧盟要求各成员国最迟在2007年8月11日前制定对相关产品的具体化要求并转化为本国法规，以确保eup生态化设计指令得以有效运作。 该指令首次将生命周期理念引入产品设计环节中，旨在从源头入手，在产品的设计、制造、使用、维护、回收、后期处理这一周期内，对用能源产品提出环保要求，全方位监控产品对 环境的影响，减少对环境的破坏。 十余类相关产品出口受阻eup指令所涵盖的产品范围非常广泛。按欧盟eup指令条文内容所示，原则上包括所有投放市场的用能源产品，生成、转换及计量这些能源的产品（不包括运输工具）；以及用于装入用能源产品中、并在市场上独立直接销售给最终用户的部件。产品消耗的能源包括电能、固体燃料、液体燃料和气体燃料。待指令生效后，欧盟委员会将对暖气与热水设备、电动马达系统、家庭与服务业的照明设备、家用电器、家庭与服务业的办公室设备、通风与空调设备等作出环境化设计的实施方法，涵盖产品所含的原材料、生产方式、使用方式（包括耗水耗能情况）、产品寿命以及产品报废时的处理方法或可以循环再造的程度。,5. 何时实施rohs? 欧盟将在2006年7月1日实施rohs，届时使用或含有重金属以及多溴二苯醚pbde，多溴联苯pbb等阻燃剂的电气电子产品将不允许进入欧盟市场。 6. rohs具体涉及那些产品？ rohs针对所有生产过程中以及原材料中可能含有上述六种有害物质的电气电子产品，主要包括： 白家电，如电冰箱，洗衣机，微波炉，空调，吸尘器，热水器等，黑家电，如音频、视频产品，dvd，cd，电视接收机，it产品，数码产品，通信产品等；电动工具，电动电子玩具医疗电气设备.,一 基础理论部分的内容,一、事故调查的组织 二、事故调查程序 三、事故统计调查 四、事故调查的主要工作方法 五、事故调查常用的技术方法 六、答题思路,一、事故调查的组织,我国生产安全事故调查工作实行政府统一领导、分级负责的原则。 1、事故的分类 (1)根据生产安全事故报告和调查处理条例(第493号令)的规定，生产安全事故一般分为以下四个等级： 1) 一般事故：指造成3人以下人死亡，或者10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同) ，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 2) 较大事故：指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。,一、事故调查的组织,3) 重大事故：指造成10以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。 4) 特别重大事故：指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故。 (2) 依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类 1)责任事故是指由于人们违背自然或客观规律，违反法律、法规、规章和标准等行为造成的事故。,一、事故调查的组织,2) 非责任事故是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。 事故的性质：主要是区分责任事故和非责任事故。答题中一般应答责任事故。 (3) 依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故 1)伤亡事故指造成人身伤害的事故。 2)非伤亡事故指造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故。 2、生产安全事故的报告,一、事故调查的组织,(1)生产安全事故报告程序及时限 1)事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 2)单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。,3)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当按照事故的级别逐级上报事故情况，并报告同级人民政府，通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院，且每级上报的时间不得超过2小时。 特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； 较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； 一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。,一、事故调查的组织,4)国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。 必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。 (2)负有生产安全事故报告责任 1)事故现场有关人员。 2)事故发生单位的主要负责人。 3)安全生产监督管理部门。 4)负有安全生产监督管理职责的有关部门。 5)有关地方人民政府。,一、事故调查的组织,(3)生产安全事故报告的内容 1)事故发生单位概况； 2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况； 3)事故的简要经过； 4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失； 5)已经采取的措施； 6)其他应当报告的情况。 3、事故的调查分级原则,一、事故调查的组织,特别重大事故由国务院或者国务院授权的有关部门组织事故调查组。 重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。 未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,一、事故调查的组织,4、事故调查组 (1) 事故调查组成员应当符合的条件 1) 具有事故调查所需要的某一方面的专长； 2) 与所发生的事故没有直接利害关系。 (2) 事故调查组的职责 1) 查明事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失； 2) 查明事故的性质和事故责任； 3) 提出对事故责任者的处理建议(不是决定)； 4) 总结事故教训，提出防范和整改措施； 5) 提交事故调查报告。,一、事故调查的组织,(3)事故调查组组成 根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监管部门、负有安全生产管理职责的有关部门、公安机关、监察机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 5、煤矿事故调查 (1)特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查，或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。 (2)重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查；没有造成,一、事故调查的组织,人员死亡的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。 (3)事故调查组组成 1)特别重大事故由国务院或者经国务院授权由国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、监察部等有关部门、全国总工会和事故发生地省级人民政府派员组成国务院事故调查组，并邀请最高人民检察院派员参加。 2)特别重大事故以下等级的事故，调查组由煤矿安全监察机构、有关地方人民政府及其安全生产监管部门、负责煤矿安全生产监督管理部门、行业主管部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 3)重大、较大、一般事故的事故调查组组长由负责煤矿事故调查的煤矿安全监察机构负责人担任。委托调查的一般事故，事故调查组长由煤矿安全监察机构和事故发生地人民政府确定。,一、事故调查的组织,4)特别重大事故调查报告报经国务院同意后，由国家安全生产监督管理总局批复结案。重大事故调查报告经征求省级人民政府意见后，报国家煤矿安全监察局批复结案。较大事故调查报告经征求设区的市级人民政府意见后，报省级煤矿安全监察机构批复结案。一般事故由煤矿安全监察分局批复结案。重大、较大、一般事故，煤矿安全监察机构应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复。 5)事故调查组应当坚持实事求是、依法依规、注重实效的三项基本要求和“四不放过”的原则。,一、事故调查的组织,6、特种设备事故调查 1)特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。 2)重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 3)较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 4)一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 5)事故调查报告应当由负责组织事故调查的特种设备安全监督管理部门的所在地人民政府批复，并报上一级特种设备安全监督管理部门备案。,二、事故调查程序,1、事故调查的基本程序(步骤) (1) 成立事故调查小组。 (2) 事故的现场处理。 (3) 物证搜集。 (4) 事故事实材料的搜集。 (5) 证人材料搜集。 (6) 现场摄影。 (7) 事故图(表)的绘制。 (8) 事故原因分析。 (9) 事故调查报告编写。 (10) 事故调查结案归档。,二、事故调查程序,2、事故调查取证（5个方面） (1) 现场处理 1) 事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 2) 认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 3) 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 (2) 物证搜集 1) 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。 2) 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。,二、事故调查程序,3) 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 4) 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 (3) 事故事实材料的搜集 1) 与事故鉴别、记录有关的材料： 发生事故的单位、地点、时间； 受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式； 受害人和肇事者的技术情况、接受安全教育情况； 出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、,二、事故调查程序,工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)； 受害人和肇事者过去的事故记录。 2) 事故发生的有关事实(即应调查、收集的情况)： 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； 使用的材料，必要时进行物理性或化学性能实验与分析； 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况； 关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况,二、 事故调查程序,个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围； 出事前受害人或肇事者的健康状况； 其他可能与事故致因有关的细节或因素。 (4) 证人材料搜集 事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 (5) 现场摄影及绘图 1) 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 2) 可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。 3) 事故现场全貌。,二、 事故调查程序,4) 利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。 5) 必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 3、事故调查报告的主要内容 (1)事故调查报告正文的内容 1)事故发生单位概况 事故单位的基本情况。 事故发生的时间和地点。 事故涉及到的人员及其他情况。 职工伤亡事故登记表。 操作人员及证人。,从题面上找,二、事故调查程序,2)事故发生经过和事故救援情况 事故发生的顺序； 破坏的程度(如厂房倒塌等)； 承载物或能量 事故应急救援情况。 3)事故造成的人员伤亡(包括死亡重伤)和直接经济损失(题面上找计算) 4)事故发生的原因和事故性质(事故调查报告中占分数最多),二、事故调查程序,事故的性质：责任事故。 事故的类型； 直接原因(从题目上找)； 间接原因(自己总结)。 (5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 (说明直接责任者、领导责任者和主要责任者的处理) 6)事故防范和整改措施 (立即采取的措施以及长期的行动规划。自己总结一般要覆盖间接原因),二、事故调查程序,(2)事故调查报告附件的内容 1)事故调查组的成员名单(签署在事故调查报告的签名页上) 2)附具有关证明材料。 4、事故结案归档材料 (1) 职工伤亡事故登记表。 (2) 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。 (3) 现场调查记录、图纸、照片。 (4) 技术鉴定和试验报告。,二、事故调查程序,(5) 物证、人证材料。 (6) 直接和间接经济损失材料。 (7) 事故责任者的自述材料。 (8) 医疗部门对伤亡人员的诊断书。 (9) 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。 (10) 处分决定和受处分的人员的检查材料。 (11) 有关事故的通报、简报及文件。 (12) 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。,三、事故统计调查,1、伤害程度和损失工作日：依据是伤害部位和严重程度。 (1) 事故伤害损失工作日标准(gb/t154991995)规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值，用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。 标准共分以下几个方面来计算损失工作日： 1) 肢体损伤；2) 眼部损伤；3) 鼻部损伤； 4) 耳部损伤；5) 口腔颚面部损伤； 6) 头皮、颅脑损伤； 7) 颈部损伤； 8) 胸部损伤；9) 腹部损伤；10) 骨盆部损伤； 11) 脊柱损伤；12) 其他损伤。 损失工作日的单位：工作日或天。,三、事故统计调查,死亡的损失工作日：6000天。 重伤的最高损失工作日：6000天。 说明：永久性全部丧失工作能力的损失工作日与死亡相同。 (2) 企业职工伤亡事故分类标准(gb64411986)关于轻伤、重伤的分类 1) 伤亡事故：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。 2) 轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害。 3) 重伤：损失工作日等于或超过105日的失能伤害及死亡。 2、企业职工伤亡事故经济损失统计(gb67211986),三、事故统计调查,伤亡事故经济损失是指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。 直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。 (1) 直接经济损失的统计范围(记) 1) 人身伤亡后所支出的费用 医疗费用(含护理费用)； 丧葬及抚恤费用； 补助及救济费用；歇工工资。,三、事故统计调查,2) 善后处理费用 处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。 3) 财产损失价值 固定资产损失价值； 流动资产损失价值。 (2) 间接经济损失的统计范围 1) 停产、减产损失价值； 2) 工作损失价值； 3) 资源损失价值； 4) 处理环境污染的费用；,三、事故统计调查,5) 补充新职工的培训费用； 6) 其他损失费用。 3、事故调查处理的原则 (1) 事故调查处理的目的：是通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生，以警示后人。 (2) 事故调查的任务：主要是查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施；事故处理的任务主要是根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，贯彻“四不放过”的原则要求,三、事故统计调查,(3) 根据安全生产法，事故调查处理应当遵循的原则是： 1) 实事求是、尊重科学的原则（是事故调查处理的基本原则）。事故调查必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真对待，不得有丝毫的疏漏。 2) “四不放过”的原则。事故原因没有查清不放过；事故责任者没有受到处理不放过；职工群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。,四、事故调查的主要工作方法,对重大事故、特别重大事故的调查，一般在调查组中设置若干工作小组，每一工作小组负责某一方面的具体调查工作，通常分设综合组、技术组、管理组等。各工作小组的分工大致如下： 1、综合组 主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出事故调查报告。 2、技术分析组 主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术调查报告。,四、事故调查的主要工作方法,3、管理调查组 主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。 在三个工作小组中，调查工作任务最重的是技术分析组和管理调查组。技术分析组的工作涉及到对事故的分析是否准确，能够经得起历史考验的问题。在对一些复杂事故的分析中，特别是在争议比较大的情况下，可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题，直接涉及到有关责任人员的处理，并往往影响事故结案的时间。,五、事故调查常用的技术方法,1、故障树分析方法 2、故障类型和影响分析方法 3、变更分析方法,六、答题思路,(一)事故原因的分析 (二)事故责任分析 (三)事故教训 (四)整改措施,(一) 事故原因的分析,我国事故调查原因分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 (一) 事故原因分析的基本步骤 1、整理和阅读调查材料。 2、分析伤害方式：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 3、确定事故的直接原因。 4、确定事故的间接原因。 5、确定事故责任者。,表1-1 受伤性质的分类,受伤性质就是人体受伤的类型。上表中当身体不只一部分受到伤害时，如某伤害明显重于任何其他伤害，则选择该种伤害，当几种伤害无一种重于其他者，定为多伤害。伤害部位就是被伤害性质直接影响的身体部分。,表1-2 伤害部位的分类,起因物,起因物指导致事故发生的物体或物质。 1、起因物分类。根据企业职工伤亡事故分类标准(gb64411986)将起因物分为表1-1所示的27种。 “起因物”中所说的物，包括机械、设备、装置、工具、用具、物质、材料等。用于支撑人的任何表面也可以称为起因物，除非该表面作为某物体技术上(设计上)的一部分。 起因物与不安全状态是同时存在的，不应出现只有起因物而无不安全状态的情况，也不应出现只有不安全状态而无起因物的情况。 2、起因物的判定举例 1)在坠落、滚落事故中，从哪里坠落、滚落，哪里就,起因物,是起因物。 2)当人从交通工具上跌落下来或和交通工具一起坠落、滚落时，当交通工具没有机械故障时，不安全状态是存在于交通工具或是支撑交通工具的路肩。在多数情况下认为交通工具有驾驶不当等不安全因素，故把交通工具作为起因物，除非路肩有极明显的缺陷。 3)和车辆一起翻倒的事故中，起因物一般定为人乘坐的车辆。 4)两车在行驶时正面碰撞的情况，可根据是哪一方的过错来确定起因物；如难以确定谁是谁非，将受伤者驾驶或乘坐的车辆定为起因物。 5)通过介质触电时，起因物不是介质而是作为电源的机械设备。 6)容器、装置内部爆炸时，起因物为该容器、装置。,起因物,如容器、装置中的物质被取出或漏出时，该物质发生爆炸，起因物不是容器、装置而是该物质。 7)在火灾事故中，如危险物发生火灾，危险物是起因物。非危险物的火灾，以成为火源的物质为起因物。 在判定起因物时，还可参考以下3点： 1)根据事故发生时的主要原因，选择存在某些不安全状态的物体。 2)当两种以上起因物混杂在一起及起因物的判定有困难时，要从防止事故重演的立场出发，按重要性来决定。若还难以判定时，则分类号码靠前的优先。 3)当致害物，如焊接装置的火焰，是机械、装置等在正常运转时产生的物质；或如被加工物件，是和机械装置的一部分合为一体运动的物体，一般要选择起因物为该机械装置。,表1-3 起因物的分类,致害物,致害物指直接引起伤害及中毒的物质或物体。 1、致害物的分类，根据企业职工伤亡事故分类标准(gb64411986)将致害物分为表1-2所示的23种。 2、要正确区分起因物与致害物。致害物是与人体接触(直接接触或人体暴露于其中)而造成伤害的物体或物质。如： 1)人因坠落、滚落、摔倒而受伤时，该人坠落、滚落、摔倒之前的工作场所(工作处、工作面)存在不安全状态，因而是起因物。人坠落、滚落、摔倒后碰到的对象物是致害物。 2)物体飞溅、落下击中人时，原来承受飞溅物体的东西、承受的场所或者使物体落下的东西是起因物，飞溅物、落下物是致害物。,致害物,3) 物体活动击中人时，活动的物体是起因物。如吊车的吊物碰伤人时，吊车是起因物，吊物是致害物。 4) 当只有人的不安全行为造成事故时，无起因物。 造成伤害的物的原因不安全状态是存在于起因物上。从预防事故的立场考虑问题，起因物是重要的，而致害物意义不大。同样的物体或物质，在不同的事故中可能分别是起因物和致害物。,表1-4 致害物的分类,表1-5 伤害方式的分类,不安全状态、不安全行为,1、不安全状态是指能导致事故发生的物质条件。 不安全状态判别要严格参照物体或物质的不安全特性，而不要参照人的特性，也不要将人身体的缺陷定为不安全状态。不安全状态是存在于起因物上的，描述了起因物的重要特征，要与起因物同时判定。 2、不安全行为是指能造成事故的人为错误。 不安全行为可以是本不应做而做了某件事；可以是本不应该这样做(应用其他方式做)而这样做了某件事；也可以是应该做某件事但没有做或者没有做成。 行为不安全的人，可以是他明知自己做的事是不安全的而非常谨慎地去做，也可以是不知道自己正做的,不安全状态、不安全行为,事是不安全的。有不安全行为的人可能是受伤害者，也可能不是受伤害者。 “违反安全规则或安全原则”包括违反法规、规程、条例、标准、规定，也包括违反多数人都知道并遵守的不成文的安全原则，即安全常识。这里应当注意以下3点： 1)不安全行为主要是针对操作者本人而言的，不是针对管理人员(领导)的。管理人员的决定和行为不应被定为不安全行为，由此引起的不安全因素属于不安全状态。,不安全状态、不安全行为,2)选定的不安全行为在时间方面与事故的发生有密切的关系。当某种不安全因素在事故发生前存在了一段时间，这段时间内本来完全可以认识它并改变它，在这种情况下，产生这种不安全因素的行为不应被定为不安全行为。 3)不能仅仅因为行为是不安全的就定为不安全行为。例如：带电或带酸工作有明显的危险。然而，这些危险通过采取适当的预防措施可被克服。因此，带有这两种潜在危险物质的任何一种工作，其本身不应被人为是不安全行为。然而，不采取合理的预防措施进行这两种工作，应被认为是不安全行为。,(一)事故原因的分析,(二) 事故直接原因的分析 直接原因：直接导致事故发生的原因。 在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况者为直接原因： 1、机械、物质或环境的不安全状态。 具体包括：1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2)设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产(施工)场地环境不良。 2、人的不安全行为：是违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。,(一)事故原因的分析,具体包括： 1) 操作错误，忽视安全，忽视警告； 2)造成安全装置失效； 3)使用不安全设备； 4)手代替工具操作； 5)物体存放不当； 6)冒险进入危险场所； 7)攀、坐不安全位置； 8)在起吊物下作业、停留； 9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；,(一)事故原因的分析,10)有分散注意力的行为； 11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； 12)不安全装束； 13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。 (三) 事故间接原因的分析 间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。 按照企业职工伤亡事故调查分析规则中的规定，属以下情况为间接原因(记)：,(一)事故原因的分析,1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3、劳动组织不合理。 4、对现场工作缺乏检查或指导错误。 5、没有安全操作规程或不健全。 6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。7、其他。,(二) 事故责任分析,1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即造成事故直接原因的人员。 2、管理责任者：造成事故间接原因(管理原因)的人员。 3、主要责任者：指对事故的发生起主要的人员。通过比较事故的各种直接原因和间接原因，选择在本次事故中起了最重要作用的原因，造成该原因的人员就是主要责任者。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 1) 违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。 2) 违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。,(二)事故责任分析,3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员即管理责任者中的领导层成员。 (1)有下列情况之一时，应首先追究领导者的责任： 1) 由于安全生产规章、责任制和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的； 2) 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作造成事故的； 3) 设备严重失修或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；,(二)事故责任分析,4) 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； 5) 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的，造成事故的； 6) 对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故的； 7) 基本建设工程和技术改造项目中，因尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投生使用，造成伤亡事故的。 (2) 事故责任者或其他人员，凡有下列情形之一者，应从重处罚：,(二)事故责任分析,1) 毁灭、伪造证据、破坏、伪造事故现场，干扰调查工作或者嫁祸于人的； 2) 利用职权隐瞒事故，虚报情况，或者故意拖延报告的； 3) 多次不管理，违反规章制度，或者强令工人冒险作业的； 4) 对批评、制止违章行为，如实反映事故情况的人员进行打击报复的。 根据事故责任的大小，对事故责任者进行不同程度处罚，处罚形式有行政处罚、经济处罚和刑事处罚。,(三) 事故教训,一般来说，总结事故教训可以从以下几个方面来考虑： 1、有关法律、法规、技术标准是否贯彻执行到位； 2、管理制度是否制定完善； 3、安全责任是否分解落实，主要负责人是否真重视安全； 4、安全投入是否到位； 5、是否采取了合理的安全技术防范措施并执行到位；,(三) 事故教训,6、安全培训教育是否到位，职工安全意识和技能是否提高； 7、监督检查、隐患整改是否经常化、制度化、规范化； 8、有无切合实际的应急预案、应急器材和组织了应急演练。,(四) 整改措施,整改措施是指避免同种事故重演和预防类似事故发生的措施，也叫纠正和预防措施。 注意：整改措施是为了消除造成事故的原因。由于直接原因是间接原因引起，因此主要针对间接原因。即要覆盖所有已确定的间接原因，不要遗漏。 主要包括内容： (一) 安全技术整改措施 (二) 安全管理整改措施 (三) 安全培训和教育,(一) 安全技术整改措施,1、通用防火防爆技术措施 (1)限制形成爆炸性混合物：采取密闭(防止泄漏、防止可燃物堆积)、通风。 (2)使用安全装置。 (3)消除点火源：包括控制各种引燃源的措施。 (4)惰化和稀释：用co、n等代替空气，强化通风等措施 (5)耐燃结构和抗爆结构：包括建筑的耐燃结构、容器和设备的抗爆结构。,(一) 安全技术整改措施,(6)隔离和间距：包括防油堤、防爆墙等设施及保持防火、防爆间距； (7)泄压：包括容器、厂房的泄压、泄爆设计； 2、防触电安全技术措施 (1)绝缘； (2)屏护； (3)安全距离； (4)接零、接地保护系统；,(一) 安全技术整改措施,(5)双重绝缘和加强绝缘； (6)安全电压(特低电压)； (7)漏电保护； (8)电气隔离； (9)连锁保护：如电焊机空载断电或降低空载电压装置等。 3、防静电技术措施 (1)控制环境危险程度：取代易燃介质、降低爆炸性混合物的浓度、减少氧化剂含量等措施 (2)工艺控制(主要是流速控制)：为了避免液体在容器内喷射和溅射，应将注油管延伸至容器底部；装油前清除罐底积水和污物，以减少附加静电。,(一) 安全技术整改措施,(3)接地； (4)增湿； (5)抗静电添加剂； (6)静电中和器； (7)加强静电安全管理。 4、防止粉尘爆炸技术措施 (1)密闭：缩小粉尘扩散范围，消除粉尘； (2)控制火源； (3)适当增湿；,(一) 安全技术整改措施,(4)惰化防护：控制氧含量； (5)采用抑爆装置：通过抑爆剂如岩粉，可抑制爆炸的传播速度。 5、通用机械安全技术措施 (1)实行机械化、自动化 (2)设置安全装置 (3)增强机械强度 (4)保证电气安全可靠； (5)按规定维护保养和检修机器设备； (6)保持工作场所合理布局； (7)配备个人防护用品 6、危险化学品中毒、污染事故预防控制措施,(一)安全技术整改措施,(1)替代。选用无毒或低毒的化学品替代已有的有毒有害化学品。如用甲苯替代喷漆和涂漆中用的苯。 (2)变更工艺。消除或降低化学品危害。 (3)隔离。最常用的隔离方法是将生产或使用的设备完全封闭起来，使工人在操作中不接触化学品。另一是隔离操作，最简单的形式就是把生产设备的管线阀门、电控开关放在与生产地点完全隔离的操作室内。 (4)通风。分局部排风和全面通风两种。局部排风是把污染源罩起来，抽出污染空气，所需风量小，经济有效，并便于净化回收，用于点,(一) 安全技术整改措施,式扩散源。全面通风是用新鲜空气将作业场所中的污染物稀释到安全浓度以下，所需风量大，不能净化回收，用于面式扩散源。 (5)个体防护。不能被视为控制危害的主要手段，而只能作为一种辅助性措施。 (6)保持卫生。包括作业场所清洁和作业人员的个人卫生两方面。经常清洗作业场所，对废弃物、溢出物加以适当处置，保持作业场所清洁，也能有效地预防和控制化学品危害。作业人员应养成良好的卫生习惯，防止有害物附着在皮肤上，防止有害物通过皮肤渗入体内。 7、危险化学品火灾、爆炸事故的预防,(一) 安全技术整改措施,(1)防止燃烧、爆炸系统的组成 1)替代。 2)密闭。 3)惰性气体保护。 4)通风置换。 5)安全监测及连锁。 (2)消除点火源 能引发事故的点火源有明火、高温表面、冲击、摩擦、自燃、发热、电气火花、静电火花、化学反应热光线照明等。 具体的措施有： 1)控制明火和高温表面。 2)防止摩擦和撞击产生火花。,(一) 安全技术整改措施,3)火灾爆炸危险场所采用防爆电气设备避免电气火花。 (8)限制火灾、爆炸蔓延扩散的措施 包括阻火装置、防爆泄压装置及防火防爆分隔等。 8、危险化学品运输安全技术与要求 (1)国家对危险化学品的运输实行资质认定制度，未经资质认定，不得运输危险化学品。 (2)托运危险物品必须出示有关证明，在指定的铁路、公路交通、航运等部门办理手续。托运物品必须与托运单上所列的品名相符。 (3)危险物品的装卸人员，应按装运危险物品的性质，佩戴相应的防护用品，装卸时必须轻,(一) 安全技术整改措施,装轻卸，严禁摔拖、重压和摩擦，不得损毁包装容器，并注意标志，堆放稳妥。 (4)危险物品装卸前，应对车(船)搬运工具进行必要的通风和清扫，不得留有残渣，对装有剧毒物品的车(船)，卸车(船)后必须洗刷干净。 (5)装运爆炸、剧毒、放射性、易燃液体、可燃气体等物品，必须使用符合安全要求的运输工具；禁忌物料不得混运；禁止使用电瓶车、翻斗车、铲车、自行车等运输爆炸物品。运输强氧化剂、爆炸品及用铁桶包装的一级易燃液体时，没有采取可靠的安全措施时，不得用铁底板车及汽车挂车；禁止用叉车、铲车,(一) 安全技术整改措施,翻斗车搬运易燃、易爆液化气体等危险物品；温度较高地区装运液化气体和易燃液体等危险物品，要有防晒设施；放射性物品应用专用运输搬运车和抬架搬运，装卸机械应按规定负荷降低25%的装卸量；遇水燃烧物品及有毒物品，禁止用小型机帆船、小木船和水泥船承运。 (6)运输爆炸、剧毒和放射性物品，应指派专人押运，押运人员不得小于2人。 (7)运输危险物品的车辆，必须保持安全车速，保持车距，严禁超车、超速和强行会车。运输危险物品的行车路线，必须事先经当地公安交通部门批准，按指定的路线和时间运输，不可在繁华街道行驶和停留。,(一) 安全技术整改措施,(8)运输易燃、易爆物品的机动车，其排气管应装阻火器，并悬挂“危险品”标志。 (9)槽、罐应具有足够的强度和齐全的安全设施及附件(防泄漏报警装置)。 (10)运输车辆应有防止电火花和导除静电设施。 (11)根据危险化学品特性在车辆上配置相应的安全防护器材、消防器材等。 (12)车厢应有防止摩擦打火的措施。 (13)运输散装固体危险物品，应根据性质，采取防火、防爆、防水、防粉尘飞扬和遮阳等措施。 (14)禁止利用内河以及其他封闭水域运输剧毒化学品。通过公路运输剧毒化学品的，托运人应当向目的,(一) 安全技术整改措施,地的县级人民政府公安部门申请办理剧毒化学品公路运输通行证。办理剧毒化学品公路运输通行证时，托运人应当向公安部门提交有关危险化学品的品名、数量、运输始发地和目的地、运输路线、运输单位、驾驶人员、押运人员、经营单位和购买单位资质情况的材料。 (15)运输危险化学品需要添加抑制剂或者稳定剂的，托运人交付托运时应当添加抑制剂或者稳定剂，并告知承运人。 (16)危险化学品运输企业，应当对其驾驶员、船员、装卸管理人员、押运人员进行有关安全知识培训。驾驶员、装卸管理人员、押运人员必须掌握危险化学品运输的安全知识，并经所在地设区的市级人民政府交,(一) 安全技术整改措施,通部门考核合格，船员经海事管理机构考核合格，取得上岗资格证，方可上岗作业。 9、危险化学品储存的基本要求 根据gb156031995常用化学危险品贮存通则的规定，储存危险化学品基本安全要求是： (1)储存危险化学品必须遵照国家法律、法规和其他有关的规定。 (2)危险化学品必须储存在经公安部门批准设置的专门的危险化学品仓库中，经销部门自管仓库储存危险化学品及储存数量必须经公安部门批准。未经批准不得随意设置危险化学品储存仓库。,(一) 安全技术整改措施,(3)危险化学品露天堆放，应符合防火、防爆的安全要求，爆炸物品、一级易燃物品、遇湿燃烧物品、剧毒物品不得露天堆放。 (4)储存危险化学品的仓库必须配备有专业知识的技术人员，其库房及场所应设专人管理，管理人员必须配备可靠的个人安全防护用品。 (5)储存的危险化学品应有明显的标志，标志应符合gb1901990危险货物包装标志的规定。同一区域储存两种或两种以上不同级别的危险化学品时，应按最高等级危险化学品的性,(一) 安全技术整改措施,能标志。 (6)危险化学品储存方式分为3种：隔离储存、隔开储存、分离储存。 (7)根据危险化学品性能分区、分类、分库储存。各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存。 (8)储存危险化学品的建筑物、区域内严禁吸烟和使用明火。,(二) 安全管理整改措施,1、加强安全生产管理，落实安全生产责任制，完善规章制度和操作规程； 2、加强从业人员的安全教育培训，提高安全意识，掌握安全技能； 3、危险作业加强现场监管，合理组织生产； 4、杜绝违章指挥，违章操作，违反劳动纪律的现象； 5、加大安全投入，不断完善安全条件，确保安全生产工作； 6、加强应急演练，不断提高风险防范意识和应急处置能力。 7、采取有效的安全技术措施。,(二) 安全管理整改措施,对于重大危险源要加两条： 8、对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施；同时报有关地方人民政府负责安全生产监督管理的部门和有关部门备案。 9、对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品，储存单位应当将其储存数量、储存地点以及管理人员的情况，报所在地县级人民政府安全生产监督管理部门和公安机关备案。,(三)安全培训和教育,1、对主要负责人的培训内容和时间 (1)初次培训的主要内容 1)国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规、规章、及标准； 2)安全生产管理的基本知识、安全生产技术，安全生产专业知识； 3)重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定； 4)职业危害及其预防措施； 5)国内外先进的安全生产管理经验； 6)典型事故和应急救援案例分析； 7)其他需要培训的内容。,(三)安全培训和教育,(2)再培训内容。是新知识、新技术和新颁布的政策、法规，包括： 1)有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和政策； 2)安全生产的新技术、新知识； 3)安全生产管理经验； 4)典型事故案例。 (3)培训时间 1)危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、烟花爆竹、建筑施工单位主要负责人安全资格培训时间不得少于48学时；每年再培训时间不得少于16学时。 2)其他单位主要负责人安全生产管理培训时间不得少于32学时；每年再培训时间不得少于12学时。,(三)安全培训和教育,2、对安全生产管理人员培训的主要内容和时间 (1)初次培训的主要内容 1)国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规规章及标准； 2)安全生产管理知识、安全生产技术、职业卫生等知识； 3)伤亡事故统计、报告及职业危害的调查处理方法； 4)应急管理、应急预案编制以及应急处理的内容和要求； 5)国内外先进的安全生产管理经验； 6)典型事故和应急救援案例分析； 7)其他需要培训的内容。,(三)安全培训和教育,(2)再培训的主要内容。是新知识、新技术和新颁布的政策、法规，包括： 1)有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和政策； 2)安全生产的新技术、新知识； 3)安全生产管理经验； 4)典型事故案例。 (3)培训时间 1)危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、烟花爆竹、建筑施工单位主要负责人安全资格培训时间不得少于48学时；每年再培训时间不得少于16学时。 2)其他单位主要负责人安全生产管理培训时间不得少于32学时；每年再培训时间不得少于12学时。,(三)安全培训和教育,3、特种作业人员培训 (1)特种作业的范围：电工作业、焊接与热切割作业、高处作业、制冷与空调作业、煤矿安全作业、金属非金属矿山安全作业、石油天然气安全作业、冶金(有色)生产安全作业、危险化学品安全作业、烟花爆竹安全作业。 (2)对特种作业人员的培训、考核和取证要求 1) 培训和取证：上岗作业前，必须进行专门的安全技术和操作技能的培训和考核，并经培训考核合格，取得特种作业人员操作证后方可上岗。特种作业人员操作证由国家统一印制，考核发证机关是指省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门或指定机构。,(三)安全培训和教育,(2)特种作业操作资格考试包括：安全技术理论考试和实际操作考试两部分。 (3)特种作业人员重新考核和证件的要求 离开特种作业岗位6个月以上应当重新进行实际操作考核，经确认合格后方可上岗作业。 特种作业人员操作证有效期6年，每3年进行1次复审。连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规的，经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意，每6年复审1次。 (4)复审培训 安全培训时间不少于8学时，主要培训法律、法规、标准、事故案例和有关新工艺、新技术、新装备等知识。,(三)安全培训和教育,4、其他从业人员的教育培训 (1)三级安全教育培训 三级安全教育是指厂、车间、班组的安全教育。 1)厂级安全生产教育培训的内容主要是：生产经营单位安全风险辨识、安全生产管理目标、安全生产规章制度、劳动纪律、安全考核奖惩、从业人员的安全生产权利和义务、有关事故案例等。 2)车间级安全生产教育培训的内容主要是：本岗位工作及作业环境范围内的安全风险辨识、评价和控制措施；典型事故案例；岗位安全职责、操作技能及强制性标准；自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。,(三)安全培训和教育,3)班组级安全生产教育培训的内容主要是：岗位安全操作规程、岗位之间工作衔接配合、作业过程的安全风险分析方法和控制对策、事故案例等。 4)培训时间 新从业人员安全生产教育培训的时间不得少于24学时。煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟