爱心小组降低药占比.doc

昌江县第二人民医院品管圈活动成果报告 圈 徽圈 名:QCC爱心小组改善主题：降低药占比活动单位：文副院长活动期间：2011年04月至2011年08月一、圈的介绍（一）圈的组成圈 名：QCC爱心小组成立日期：2011年04月圈 长：文国华副院长辅 导 员：李天圈 员：孙树强、赵少锋、黄德才、文常英、林涌祥、翁启旭、刘晓霆、黄明勇、韩建涛、王亚恩所属单位：院办主要工作：医疗管理，药事管理等活动期间：2011年04月至2011年08月（二）圈名意义：患者至上，安全第一是现代医疗服务的重点之一。按照“三好一满意”活动要求，在提高医疗技术和服务质量的同时，努力减轻患者医药费用负担，提高病人满意度，使医患关系和谐，融洽！（三）圈徽意义：紧密相连的五个环代表了五颗心，用五颗心结成一个大爱心，用奥运卓越的精神去呵护患者的健康和生命（四）圈活动特点：(包括圈活动特色、会议次数、工作分配等)会议日期2011-4-22011-4-152011-4-252011-5-22011-5-152011-5-252011-6-22011-7-22011-7-202011-8-2进度内容主题选定活动计划拟定现况把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进出席率90%95%92%90%100%94%95%93%91%90%制表人：李天 日期：2011-04-10 二、主题选定（一）主题一览表评价项目主题上级重视程度急迫性可行性本期达成可能性总分优先顺序分提案人降低药占比454045451751文国华提高孕产妇健康教育率353640401512文常英提高正确洗手执行率354035401503翁启旭缩短门诊患者诊候时间304035401454韩建涛（评价计分方式：以5表示关系最强，3表示关系普通，1表示关系很少，圈员投票人数：10人）制表人：文国华 日期：2011年4月5日（二）活动主题：主题范围：控制药品专有名词：药占比计算公式说明：药占比= 药品/（药品收入+医疗收入） 100%（三）选题理由：1、对病人而言：公布有关医疗信息，主动接收社会监督。按照有关规定，按比例将有关费用让利于患者，减轻人民群众医药费用负担。 2、对同仁而言：通过降低药占比，制定一系列方法或制度。3、对院方而言：医疗机构要严格执行药品价格政策，实行药品价格公示、清单制度。严格履行合同，公开中标药品的实际零售价格并严格执行。三、活动计划拟订活动计划进度表WHATWHENWHOHOWWHERE 月活动项目 周45678负责人QCC手法开会地点12341234123412341234主 题 选 定文国华矩阵图办公室会议室活动计划拟订孙树强甘特图办公室会议室现 状 把 握赵少锋柏拉图查检表办公室会议室目 标 设 定翁启旭条形图办公室会议室解 析韩建涛鱼骨图办公室会议室对 策 拟 订文常英矩阵图办公室会议室对策实施与检讨黄明勇条形图办公室会议室效 果 确 认刘晓霆条形图雷达图办公室会议室标 准 化林涌祥SOP办公室会议室检讨与改进黄德才矩阵图办公室会议室成果发表文国华办公室会议室制表人：孙树强时间：2011年4月16日-表示计划线， 表示实施线 四、现状把握（一）改善前数据收集who：负责收集数据之圈员：赵少锋、张玛莉、黄德才、韩建涛、林涌祥、晓晓霆when：收集数据期间：2011年4月10where：收集数据地点：门诊部、急科科、各住院科室what：收集对象：药品收入、医疗收入why：收集数据之原因：全面掌握药占比情况及改善前相关人员重视度等how：收集数据之方法：HIS系统，调查表how many：收集数据期间所有之样本数：100药占比情况如右表：项 目不良事件数不良率百分比累计百分比未建立医院药药占比工作方案2828%45.9%45.9%未建立相应绩效方案1414%23%68.9%对药占比的认知度不高99%14.8%83.7%医师不重视55%8.2%91.9%HIS系统功能不全33%4.9%96.8%药师未开展临床药学工作22%3.2%100%合计6161%制表人：赵少锋时间：2011年5月30日制图人：赵少锋时间：2011年5月10日（二）改善前柏拉图 结论:。 五、目标设定（一） 目标值设定(条形图)降低37.6%制图人：日期：设定理由目标值=现况值（现况值改善重点圈员能力） =64.7%（64.7%83.7%50%） =64.7%27.1% =37.6%1、根据调查现况值为64.7%2、改善重点为在分类表中排序前三位的要素，即未建立医院药药占比工作方案未建立相应绩效方案对药占比的认知度不高，83.7%。3、依据圈员个人能力自我评价，认为选择挑战50%六、解析（一）特性要因分析(逐一针对柏拉图改善重点个别深入分析，鱼骨图)制图人：韩建涛日期：2011年5月25日降低药占比人物事药师未开展临床药学工作对药占比的认知度不高不懂流程无报告表格责任心不强懒惰无专项部门管理医师不重视药品质量问题认为不是本人的职责范围无调查表格制度执行不力报告对象不清填报表复杂难填人力不足部门沟能不够不懂处置HIS系统功能不全无奖罚机制未建立工作方案 七、对策拟订改善对策实施计划表要因真因解决方案评价评分判定实施负责人可行性效果性自主性未建立工作方案无工作方案建立制度494442135文国华流程不顺畅流程再造、下发各类通知363436106流程标识不清更新流程标识363634106对药占比的认知度不高概念意义加强训练教育494442135赵少锋黄德才沟通不细协调医、护、收费、药剂等人员关系343634104欠沟通落实沟通制度383634108无奖罚机制建立适当的绩效印发昌江县第二人民医院抗菌药物临床应用实施细则494440133孙树强态度差、不耐心普及医院文明用语343632102表情冷漠深入开展微笑服务343434102制表人：文常英日期：2011年6月7日（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员投票人数：9 人，总分135分以上判定为实行对策）八、对策实施与检讨对策编号1对策名称建立制度主 要 因无工作方案问 题 点根据医院的各科室情况不完全相同对策内容:what建立制度how DPCA建立制度对策实施：who 文国华when 2011年5月where 全院会议室对策实施执行步骤1、 学习关于调整中的药占比指标的通知文件精神2、 学习海南省医疗机构抗菌药物、专项治理行动考核表（100分）对策处置 印发昌江县第二人民医院临床抗菌药物应用专项治理及控制药占比工作方案（详见附见1） 对策编号2对策名称建立适当的绩效主 要 因提高相关人员的积极程度不一问 题 点目标合理分解对策内容:what建立适当的绩效how DPCA建立适当的绩效对策实施：who 叶创兴when 2011年5月where 全院会议室对策实施执行步骤 召开阶段会议对目标分解对策处置 印发昌江县第二人民医院临床抗菌药物应用实施细则（详见附见2） 对策编号3对策名称加强训练教育：主 要 因重视不足、加强学习问 题 点资料准备、内容更新对策内容:what加强训练教育how 加强全员业务与服务技能培训DPCA对策实施：who 赵少锋when 2011年5月where 全院文化室对策实施执行步骤3、 2011年4月20日 药剂科黄德才主任开展临床抗菌药物合理使用讲座4、 2011年5月10日 医务科赵少锋科长开展病画处方规范讲座对策处置1、 全体医务人员参加学习培训，并通过考试，要求考试合格 制表人：文常英日期：2011-6-8 九、效果确认（一）有形成果 1.改善后数据收集who：负责收集数据之圈员：赵少锋、张玛莉、黄德才、文常英、翁启旭、黄明勇、王亚恩、李天when：收集数据期间：2010年06月04日至2010年06月30日where：收集数据地点：急诊部、门诊部、住院部、医务科、药剂科what：收集对象：药品收入、医疗收入why：收集数据之原因：全面掌握药占比情况及改善前相关人员重视度等how：收集数据之方法：HIS系统，调查表how many：收集数据期间所有之样本数：100例改善后结果：药占比情况如右表：项 目不良事件数不良率百分比累计百分比未建立医院药药占比工作方案1010%33.33%33.30%未建立相应绩效方案88%26.67%60.00%对药占比的认知度不高55%16.67%76.70%医师不重视33%10%86.67%HIS系统功能不全22%6.67%93.33%药师未开展临床药学工作22%6.67%100%合计3030%制表人：李天日期：2011-7-3 九、效果确认（一）有形成果 3.成果比较(改善前后柏拉图比较)改善前柏拉图改善后柏拉图制图人：李天日期：2011年6月30日 4.目标达标率(条形图)制图人：李天日期：2011-06-30 (1)达标率% = 改善后 改善前 100% 目标值 改善前 = 0.377 0.647 100% 0.271-0.647 =71.8% (2)进步率% = 改善后 改善前 100% 改善前 = 0.377-0.647 100% 0.647 =41.7%九、效果确认（二）无形成果（雷达图或条列式择一）1.雷达图评分表评分项目评 分 标 准改善前改善后活动成长1-23-45-67-89-10总分平均总分平均QCC手法不懂知道了解运用活用161.38475.7沟通协调独断询问谘商协调积极665.5786.51脑力机荡普通沉思提出延伸潜能605786.51.5团队精神自我犹豫体会互助团结625.19682.9发掘问题放任注意提出思考求解3638474 注：1.全体圈员共12人，分别就各评分项目之表准自我评价。 2.每项每人评分表准最高10分、最低1分。2.雷达图十、标准化（一）请依医院标准书格式呈现作业标准书作业名称：昌江县第二人民医临床抗菌药物应用专项行动方案编号：主办部门：制定日期：2011年09月20日修订日期：修订次数：一、目的：降低药占比二、适用范围：全院工作人员三、说明：附件1附件2四、注意事项：五、附则：（一）实施日期(核定日期)（二）修订依据制表李天审核文国华核定叶创兴制表人：文国华日期：2011-9-20附件1昌江县第二人民医院临床抗菌药物应用专项治理及控制药占比工作方案一、指导思想根据卫生部2011年医疗重点工作精神，落实医院处方点评管理规范（试行）、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等要求，全面整治我院抗菌药物应用中存在的问题，防止因药物滥用导致病原异变造成的疾病灾难和生态灾难，维护人民群众的切身利益，鉴于我院目前药占比偏高的情况，现特制定本方案。二、活动目标整治我院临床应用抗菌药物中可能存在的品种多，抗菌药物使用率、使用强度高、用量大，用药结构不合理及用药不规范，药占比偏高等的问题，规范我院抗菌药物的临床应用和控制我院药占比在50%以下的目标。三、组织机构 成立昌江县第二人民医院抗菌药物临床应用整治工作领导小组组 长：叶创兴（院长）副组长：文国华（副院长） 孙树强（副院长）成 员：赵少锋 张玛莉 翁启旭 文常英 韩建涛 黄明勇 刘晓霆林涌祥 王亚恩 黄德才 麦波 邢孔新 李天 邓灵 成立昌江县第二人民医院抗菌药物临床应用整治工作监督小组（分A组、B组）A组：组长：文国华（兼） 副院长，具体负责内科系统、门急诊和药剂科的监督整治工作；成员：赵少锋 黄德才 麦波 郑慧婵 邓灵 李天B组：组长：孙树强（兼） 副院长，具体负责外科、妇产科、手术室的监督整治工作；成员：赵少锋 黄德才 麦波 邢孔新 邓灵 李天 设立昌江县第二人民医院抗菌药物临床应用整治工作办公室，主任：赵少锋（兼） 成员：黄德才 李天四、培训医院抗菌药物临床应用整治工作领导小组负责医院处方点评管理规范（试行）、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知和剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则等相关文件、标准、规范的培训工作。培训课程：主题时间主讲人参加培训人员地点抗菌药物临床应用指导原则2011年5月17日黄德才全院医务人员院文化室医院处方点评管理规范（试行）2011年6月赵少锋全院医务人员院文化室培训要求：参加培训人员培训率达100%；培训课程完成后进行该课目考试合格率达100%，成绩在全院公开。五、治理内容 开展药师参与临床查房工作； 开展处方点评工作； 国家基本药物使用； 大处方、大输液、不合理用药、“三素一汤” （抗生素、激素、维生素和输液）等问题； 药占比例； 抗菌药物使用比例。六、治理措施 药占比各科控制指标如下：五官科35%、内儿科60%、外科35%、感染科60%、妇产科15%、安宁科25%、门急诊部55%，严格控制使用高贵抗菌药。 增加外科、妇产科等手术科室病人入住率，增加药占比较低的科室的收入，尽量拉平药占比较高科室的药占比水平。 增加其他治疗收入，降低药占比水平。 每月监督检查一次，具体时间由各小组组长安排，于每月8日前完成，每月公布所有科室及医师药占比排名、抗菌药物使用情况及考核结果。 患者入院如需使用抗菌药物的必须做药敏试验，报告回来后依据药敏结果选择抗菌药物。 抗菌药物使用必须严格执行分级管理规定，即第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗；碳青霉烯类抗菌药物美罗培南；多肽类抗菌药物万古霉素；抗真菌药物两性霉素B等必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。 一种疾病原则上最多只能使用两种抗菌药物（多重感染情况必须进行会诊，由科主任签名后使用）。 I类切口手术预防使用抗菌药物的应用点评（常见手术预防用抗菌药物表）。 清洁手术预防使用抗菌药物的给药时间和截止时间要合理。（术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml）,可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。） 剖宫产手术期预防用抗菌药物要合理。（剖宫产手术期预防用抗菌药物管理实施细则）。七、考核及奖罚办法 对参加培训后考试不合格者，扣除本人100元绩效工资，再进行补考，补考后仍不合格者，医院将立即暂停其处方权，待补考合格后给予其处方权。 诫勉谈话：医院对开具不合格处方及药占比过高的医师，采取每个月一次诫诚谈话、教育培训等措施；一个考核周期内5次以上开具不合格处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 奖罚：科室药占比每超出指标1个百分点的，扣罚科室50元；对达到指标后，每下降1个百分点奖励科室100元。 全院通报：对连续二次诫诚谈话科主任及医师，将在全院通报批评。 降级低聘：对已连续二次接受过全院通报批评处罚后药品比例例仍超过指标的医务人员实行低聘处置 对连续三次不合理使用抗菌药物和药占比超标且排名第一者，暂停处方权2个月。【附件】：1、昌江县第二人民医院医疗机构处方点评考核评分表2、住院用药点评工作表3、常见手术预防用抗菌药物表4、剖宫产手术期预防用抗菌药物推荐表附件2昌江县第二人民医院抗菌药物临床应用实施细则 为贯彻实施卫生部、国家中医药管理局下发的抗菌药物临床应用指导原则(以下简称指导原则)和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用的管理，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，保持医院健康生存与良好发展的势头，特制定昌江县第二人民医院抗菌药物临床应用实施细则(以下简称实施细则)，请遵照执行。第一章 合理使用抗菌药物的基本原则 第一条 ：使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培养与药敏实验，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；病情危急需在药敏实验前用药者，可先根据临床诊断进行经验治疗，待获知药敏实验结果后再依据治疗效果及药敏试验结果，综合考虑是否调整用药，制定个体化的综合给药方案；按照病人的免疫状态与脏器功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。 第二条：预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物；已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物；只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染；尽量避免局部应用抗菌药物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科的局部用药。 第三条：联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的的严重感染）、单一抗菌药物不能控制的需混合感染和单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，可考虑联合用药；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。第二章 抗菌药物分类、分级管理原则 第四条：抗菌药物的临床应用必须遵循抗菌药物分级原则实行分级管理。 第五条：抗菌药物的分级原则是根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用与特殊使用三类进行分级管理。非限制性使用抗菌药物是指经过临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物；限制性使用抗菌药物是与非限制性作用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非制性药物使用；特殊使用抗菌药物是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格一般较昂贵。 第六条：为加强抗菌药物临床应用的管理，我院以卫生部制定的抗菌药物三级分类表为准则制定本单位抗菌药物三级分类目录供临床参照应用。凡已明确限制性使用与特殊使用的药物，不得降级使用；新购进的抗菌药物亦必须根据其在治疗中的地位，确定分级后再使用。 第七条：药剂科应严格按照院药事管理和药物治疗委员会认可的由抗菌药物临床应用管理小组确定的抗菌药物三级分类目录采购供应药品。 第八条 抗菌药物的分级管理包括临床选用抗菌药物应遵循的基本原则和临床医师必须按专业技术职务在任职资格分级使用抗菌药物。 第九条：临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。 第十条：住院医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经科室讨论或有关专家(具高级专业技术职务任职资格的医师)会诊同意，处方需经具有副高级以上专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。 第十一条：不符合分级使用规定的处方，药剂师应拒绝调配。药剂师发现问题不退回处方提醒医师者，处罚该药剂师；如药剂师已提醒医师，医师仍坚持错误者，则处罚该医师。 第十二条：抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量为原则(特殊感染如结核病、慢性骨髓炎等除外)。第三章 组织管理与职责 第十三条：抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责承担，并由医务科、质控办、药剂科、院感办、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人及相关人员组成抗菌药物临床应用管理小组各负其责，具体实施。 第十四条： 医院药事管理和药物治疗委员会职责：医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药物的不良反应，及时发布合理用药信息，确保进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。 第十五条： 医院感染管理委员会职责：医院感染管理委员会负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。组织有临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。 第十六条： 医院抗菌药物临床应用管理小组 组 长：叶创兴 副组长：文国华 孙树强 成 员： 赵少锋 张玛丽 韩建涛 黄明勇 翁启旭 文常英 刘晓霆 王亚恩 林涌祥 肖阳 黄德才 邢孔新 职 责： 1、制定本单位“抗菌药物临床应用实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施。 2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。 3、每月统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本医院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。每季度列出用量前5位抗菌药物，并进行分析评价，发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物。 4、开展抗菌药物临床应用的监测：重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法。及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 5、负责检查和监督销毁过期、失效变质的抗菌药物，保证临床用药安全。 6、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等； 7、审核抗菌药物三级分类表。第四章 监督、评价与奖惩 第十七条：抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理委员会、医院药事管理和药物治疗委员会、医院质量管理委员会、院抗菌药物临床应用管理小组以及感染办、药剂科、医务科等相关职能部门共同负责完成。 第十八条： 医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，测评结果报医务科纳入个人技术档案；每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报质控办纳入医院综合目标管理，与奖金挂钩；院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌物应用情况进行分析评价指导临床合理使用抗菌药物。 第十九条：各临床科室每月组织对科内抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入科室医院感染管理抗菌药物管理部分与医务科对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。 第二十条： 医院抗菌药物品种应控制35种以下。参照海南省医疗机构抗菌药物专项治